出生体重低于1 500 g的早产儿肠内和肠外营养的最佳循证策略
Review Article

出生体重低于1 500 g的早产儿肠内和肠外营养的最佳循证策略

Melissa K. Thoene1, Ann L. Anderson-Berry2

1Department of Pharmacy and Nutrition, Nebraska Medicine, Omaha, NE, USA; 2Department of Pediatrics, University of Nebraska Medical Center, Omaha, NE, USA

Contributions: (I) Conception and design: All authors; (II) Administrative support: All authors; (III) Provision of study materials or patients: None; (IV) Collection and assembly of data: MK Thoene; (V) Data analysis and interpretation: All authors; (VI) Manuscript writing: All authors; (VII) Final approval of manuscript: All authors.

Correspondence to: Melissa K. Thoene. Department of Pharmacy and Nutrition, Nebraska Medicine, 981200 Nebraska Medical Center, Omaha, NE 68198-1200, USA. Email: mthoene@nebraskamed.com.

摘要：在极低出生体重婴儿中，营养缺乏和生长不良的风险很高，因此营养监测非常重要。研究表明北美多达50%的婴儿因为营养供应不足而出现宫外生长障碍。因此，本文拟审查和比较已有参考文献中为早产儿提出的营养建议，确定对出生体重低于1 500 g的早产儿的最佳肠内和肠外营养管理策略，浏览婴儿营养和生长的相关研究，对比其与当前的建议、新生儿科临床经验和临床实践中的差距。现代文献表明：更积极的肠外营养供应、早期开始肠内喂养、更快速地增加肠内喂养量和早期母乳强化可改善极低出生体重婴儿的营养、生长和临床结局。本综述确定了临床上可行和循证的肠内和肠外营养支持策略，以促进极低出生体重婴儿的最佳结局。

关键词：肠内营养；肠外营养；生长；极低出生体重；<1 500 g；早产儿

Received: 20 September 2018; Accepted: 15 October 2018; Published: 23 October 2018.

doi: 10.21037/pm.2018.10.01

追赶生长对于每个早产儿来说都至关重要，尤其是对于出生体重低于1 500 g的极低出生体重(very low birth weight，VLBW)婴儿而言。他们的营养需求非常高，必须提供足够的营养才能满足其生长和神经系统发育的需求。尽管如此，最新数据[1]显示：在北美的VLBW婴儿中，50%会出现生后生长障碍，即出院时体重低于同龄正常婴儿体重的10%位点；27.5%出现严重生长障碍，即出院体重低于同龄正常婴儿体重的3%位点。不积极、过时的营养策略会导致热量和蛋白质供应不足，进而导致生长缓慢。这些策略包括但不限于肠外营养(parenteral nutrition，PN)不够优化、延迟增加肠内喂养量和人乳强化剂等。营养管理不当会导致骨质减少、胆汁淤积、慢性肺疾病等问题，进而消耗营养储备，影响婴儿生长[2]。不同新生儿科的营养策略差异很大，但达到合适的生长速度是一致的目标。营养管理必须被视为一种真正的医学治疗，虽然呼吸支持等疗法仍然是当务之急，但持续、充足的营养支持将影响这些长期辅助治疗的需求。此外，在最小的婴儿中，改善生长速度可以降低脑瘫和发育迟缓的发生风险，这两者都会影响长期结局[3]。因此，本文旨在总结针对早产儿，特别是出生体重低于1 500 g的早产儿的最佳循证营养实践，指出当前指南中的差异，探讨适用于临床实践的最佳喂养策略。

1 文献综述

以下详细介绍了为VLBW早产儿加强营养供应的建议和最佳做法。

1.1 肠外营养

1.1.1 适应症

除胃肠道或灌注问题外，美国营养与饮食学会(American Academy of Nutrition and Dietetics，AND)[4]建议对胎龄小于30~32周的婴儿或出生体重小于1 500 g的婴儿使用PN。这些婴儿的生长代谢需求最高，早期接受足量PN可以使他们更快地实现生长追赶，增加体重和头围[5-6]，也可以减少出生后第1周内的能量和蛋白质不足，改善后期生长结局[7]。有研究[8]证明了出婴儿生后第1周累积摄入量的重要性，增加的供应量，特别是蛋白质，会影响其18个月时的神经发育评分。

1.1.2 个性化PN

对于高风险婴儿来说，使用个性化PN比预混商品更有优势，因为营养配方是根据个人需求量身定制的。

1.1.2.1 脂肪乳剂

脂肪乳剂是PN的重要组成部分，不仅可以提供足够的能量，还可以防止VLBW婴儿早期缺乏必需的脂肪酸，最大建议输注速度为0.12~0.15 g/kg/h (2.9~3.6 g/kg/d)[4]。在急性应激或败血症期间，如果出现脂质不耐受，0.08 g/kg/h (1.9 g/kg/d)的速率仍然是可耐受的[4]。AND[4]建议：在婴儿出生后24 h内，以0.5~1.0 g/kg/h的速率开始补充脂肪乳剂，然后每天增加0.5~1.0 g/kg，直到达到3 g/kg/d，最大安全剂量为4.0 g/kg/d。Drenckpohl等[9]发现：在出生体重为750~1 500 g的婴儿中，与0.5 g/kg/d开始补充脂肪乳剂的对照组相比，以2 g/kg/d速率开始喂养的婴儿耐受性良好，在生后第1周内的每日摄入能量更高。高剂量组的早产儿视网膜病变发生率更低，出院体重低于同龄婴儿10%位点的也更少。较高的起始剂量不仅有助于提高能量供应，而且与改善后期体重增长和降低早产儿视网膜病变的发生率相关[10]。既往有研究[4]表明：脂质与慢性肺疾病、肺动脉高压或败血症等有相关性，新生儿科医生可能会延迟添加脂肪乳剂或缓慢增加剂量。然而，Salama等[11]认为对早产儿早期使用高剂量脂肪乳剂的益处远远超过任何潜在风险，他们也质疑了缓慢加量的做法，因为足月儿和早产儿对最低2 g/kg/d的起始量具有良好的耐受性，而且缓慢的加量并不会提高脂质清除率。

临床上，最小的婴儿可能会发生高甘油三酯血症，最常发生于合并有持续显著的高血糖症时，在这种情况下可以监测甘油三酯水平。目前没有明确定义甘油三酯最高量，其在不同新生儿科之间有差异。Salama等[11]认为：因为400 mg/dL可能是脂质的饱和水平，所以根据经验可选择250~300 mg/dL作为允许的脂质最高值。采用更高的耐受水平可以为持续应用更高的脂质剂量，从而提供更好的能量供应空间。目前关于高甘油三酯血症时的脂质管理建议很少。减少脂质剂量的同时也会减少热量供应，因此在理想情况下，脂肪乳剂的量不应减少到必要值以下。临床经验[4]表明：VLBW婴儿的血脂会很快被清除，因此完全停用脂肪乳剂只会导致营养不足，因此在发生高甘油三酯血症(>200 mg/dL)时，可将脂质剂量降低0.5~1.0 g/kg/d。

无法实现全肠内喂养或胆汁淤积进展时，可以改变脂肪乳剂的种类、剂量和使用时间。AND[12]建议采用周期PN预防高结合胆红素血症，但尚无更多详细信息。在出现高结合胆红素血症时，使用脂质的周期可>12 h/d，以便肝脏清除。每日总脂质剂量也可降低至不低于平均0.5~1.0 g/kg，以防止必需脂肪酸缺乏[4]。在早期开奶并达到全肠内喂养的VLBW婴儿中，这种情况较少发生。如果出现胆汁淤积或预期PN延长，临床决策必须考虑脂肪乳剂的种类，可用的替代选择包括Omegaven或SMOFlipid，它们含有的Omega 3脂肪酸比Omega 6脂肪酸更高[12-14]。

1.1.2.2 蛋白质

早产儿肠外蛋白质的推荐起始剂量为2~3 g/kg/d，过渡剂量为3.5~4.0 g/kg/d，最大安全剂量为4.0 g/kg/d[4]。在生后最初24 h内开始补充氨基酸可促进正氮平衡，安全的起始剂量可高达3.0 g/kg/d[4]。长期采用高剂量蛋白质并未显示出明显的益处，但是目前还没有关于肠外蛋白质供应>4.0 g/kg/d的大范围研究。Loui等[15]计划在1 000 g以下婴儿中达到4.5 g/kg/d(实际达到4.3 g/kg/d)的蛋白质摄入量、在1 000~1 500 g的婴儿中达到4.0 g/kg/d，当达到完全肠内喂养时，可有4.5~5.0 g/kg/d的蛋白质摄入量，在第8~35天，婴儿体重增加的中位数为17.6 g/kg/d，且头围增长速度适当。与接受同等非蛋白质能量的VLBW婴儿相比，较高的肠外蛋白质剂量也与改善早期血糖控制有关[16]。最重要的是，早期充足的蛋白质可提高晚期神经发育评分[8]。

研究[17]显示：不应因担心代谢不耐受而延迟早期蛋白质供应，因为几乎没有证据表明这种做法会导致严重的代谢紊乱。一篇综述[18]认为：当前的肠外营养建议可能会扰乱离子平衡和某些电解质(如磷)平衡，临床医生应监测这些变化，预防或纠正紊乱，以加强最佳PN对新生儿长期神经认知发育的积极影响。蛋白质也可以从高达3.5 g/kg/d的水平开始添加，而不会产生明显的不良反应，也可以逐步提高到4.0 g/kg/d的最终剂量，但这取决于个人偏好而不是现有证据[19]。在出生后第1周，即使提供的蛋白质剂量在推荐蛋白质剂量内，也可能出现代谢性酸中毒和血尿素氮水平升高，但这可能是多个因素造成的，主要是因为低出生胎龄和代谢过程不成熟。目前没有强有力的证据表明，当肌酐水平和水合状态合适时，可以仅根据血尿素氮水平来调整肠外蛋白质供应。

1.1.2.3 葡萄糖

PN的葡萄糖输注会因血糖水平、估计能量需求和肠内营养情况不同而不同。AND建议以4~6 mg/kg/min的起始速度输注葡萄糖[4]，目标范围在5~15 mg/kg/d，最大量为18 mg/kg/d。增加速率无明确说明，因为每个婴儿可耐受的葡萄糖水平不同。目标是优化能量摄入，同时防止显著的高血糖，这常见于最小的婴儿中[20]。使用胰岛素是一种可以促进两者之间达到平衡的治疗选择，但如何精确给药仍然是一个挑战。AND[4]建议：当血糖升高(>180 mg/dL)或当葡萄糖输注速度必须低于6 mg/kg/min才能维持血糖正常时，可考虑使用胰岛素。总体而言，关于低出生体重婴儿高血糖管理的共识建议目前仍无定论[21]。

胎龄较大、情况更稳定的婴儿可以耐受1.5~2.0的葡萄糖增加速率。在出生体重<750 g或胎龄<28周的婴儿中，如果血糖持续升高，葡萄糖加量需更为谨慎。然而，早期和更积极地推进肠内喂养的好处是婴儿可以从肠内喂养中获得更多的能量，减少对大量胃肠外葡萄糖的需求。

满足早产儿基本需求的肠外总热量为46~55 kal/kg/d，促进生长所需的目标肠外喂养范围是90~115 kal/kg/d[4]。

1.2 肠内营养

以下详细介绍了最佳肠内营养建议和最佳策略，以增强VLBW婴儿的营养供应。

1.2.1 肠内喂养的开始和推进

由于担心喂养不耐受和坏死性小肠结肠炎(necrotizing enterocolitis，NEC)的发生，极早产儿或低出生体重婴儿可能会延迟开始肠内喂养。支持这种做法的研究很有限，因为低肠内容量可耐受良好，而且推迟开奶并不能降低NEC风险[22]。一项Cochrane研究[23]发现：在低于1 500 g的婴儿(包括1个生长受限婴儿的亚组)中，出生4 d后开始肠内喂养并没有明显的好处。延迟开奶只会延长到达全肠内喂养的时间，需要更长时间的PN[24]。理论上，营养喂养可促进最小婴儿的肠道成熟，但尚未明确说明可获得最大益处的治疗时间。婴儿在子宫内吞咽羊水，胃肠道出生前就已经开始使用，并可以接受各种营养物质[25]。因此，出生后尽早开始肠内喂养理论上可以维持肠道连续性，防止肠绒毛萎缩，减少对长时间营养喂养期的需要。最近一项纳入了胎龄23~28周的婴儿(n=192)的研究[26]表明：营养喂养持续时间更短并不会增加NEC或自发性肠穿孔的风险。2014年的Cochrane综述[27]表明：开奶后，VLBW婴儿的肠内喂养量可以增加30~35 mL/kg/d，并不会增加NEC的风险。一篇最新的综述[24]表明：在VLBW婴儿中，尤其是出生体重为1 000~1 500 g的婴儿，40 mL/kg/d的增量是可以耐受的。对于出生体重低至750 g的婴儿，可使用30 mL/kg的增量[28]。关于出生体重小于750 g的婴儿的数据非常有限。Viswanathan等[29]的研究表明：缓慢的标准化肠内喂养方案降低了出生体重小于750 g的婴儿的NEC发生率。婴儿在出生后10~14 d开始肠内喂养，每天增加10 mL/kg，NEC发生率可从16.2%降低至1.1%，但与此同时，碱性磷酸酶水平、胆汁淤积发生率、接受肠外营养和中心置管的天数均有所升高或增加[29]。这种策略可能存在争议，因为其大大推迟了开始肠内喂养的时间，可能导致婴儿早期肠道萎缩，并且延迟了其从母乳中获得免疫益处。它还延长了对补充PN的需求，如果存在肠外营养短缺，可能会导致进一步的营养缺乏[30]。对于NEC发生率较低，且在VLBW婴儿中更早期开始和推进肠内喂养并取得成功的新生儿科来说，这可能不是最佳的营养策略[31]。

伴有动脉导管未闭的婴儿需要早期给予吲哚美辛或布洛芬以促进其闭合，是早期实现完全肠内喂养的障碍之一。由于担心肠穿孔，在治疗期间通常尽量减少肠内喂养量或维持原有量，但营养喂养仍然是可行的。Clyman等[32]证明：在接受任一药物治疗的、体重轻于1 250 g的婴儿中，与治疗期间保持喂养的婴儿相比，持续添加15 mL/kg的营养喂养能够更快地实现完全肠内喂养，并且不会增加NEC或肠穿孔的发生率。该研究中的婴儿未达到60 mL/kg/d以上的肠内喂养量，没有添加母乳强化剂或使用热量大于20 cal/oz的早产配方奶粉。Louis等[33]的研究则表明：在吲哚美辛治疗期间，出生体重大于1 500 g的婴儿可以接受超过60 mL/kg/d的肠内喂养量，而不会增加NEC的风险。

1.2.2 人乳强化剂

使用人乳强化剂(human milk fortifier，HMF)是母乳喂养早产儿的基本疗法。母亲母乳(maternal breast milk，MBM)或捐赠母乳的强化应在肠内喂养的早期阶段和停止PN时开始。最佳目标是在停止PN之前，根据需要使用HMF和补充蛋白质实现完全强化，以减少次优营养摄入的天数。Miller等[34]认为从全肠外营养到全肠内营养的转变是随后生长障碍的决定因素，其部分原因为：随着补充PN使用的减少，蛋白质供应量减少。肠内喂养进展越快，从PN获得的营养越少。因此，应及早添加人乳强化剂，喂养量达到40 mL/kg/d或从开奶即添加母乳强化剂也可耐受良好[35-37]。

使用HMF的明确适应证包括婴儿胎龄<34周、体重<1 500 g、接受2周以上全肠外营养的婴儿，或>1 500 g但喂养量不达标或生长缓慢的婴儿[38]。HMF也可以在这些适应证之外使用，以优化营养摄入和生长。2家北美HMF龙头制造商[39-40]建议婴儿使用HMF到每天可接受20瓶HMF(相当于约600 mL 24 cal/oz的牛奶)或直到体重达到3.6 kg为止。因此，VLBW婴儿大部分在NICU住院期间都可添加HMF，以保持最佳营养供应。

早期提供足够的能量对于防止营养不足和早期生长障碍至关重要。美国儿科协会(American Academy of Pediatrics)[41]对出生体重低于1 000 g的婴儿的推荐热量目标范围为130~150 cal/kg/d，1 000~1 500 g婴儿的目标为110~130 cal/kg/d。120 cal/kg/d的供给是刚实现全肠内喂养的VLBW婴儿的共同起始目标。从理论上来说，这足以支持早期生长，并且可以根据婴儿的生长模式进行进一步调整。

文献中基于体重和胎龄的估计肠内蛋白质需求各不相同。美国儿科学会[38,41]对体重<1 000 g的婴儿的推荐剂量为3.8~4.4 g/kg/d，体重1 000~1 500 g的婴儿的推荐剂量是3.4~4.2 g/kg/d。Wagner等[42]总结了不同来源的肠内蛋白质量推荐，所有推荐中对于<1 200 g或<30周胎龄婴儿的推荐蛋白质的最高范围都是4.0~4.8 g/kg/d，胎龄36周以下的最高范围为3.0~4.2 g/kg/d，最大安全上限为4.9 g/kg/d。推荐蛋白质供应量较高的一个原因是此时正是早产儿快速生长和大脑发育的时期。因此，蛋白质不足的潜在风险可能大于供应量超过最低需要量的风险。由于早产和婴儿早期的生长会有长期影响[3]，防止营养不良和随后导致的生长障碍非常重要。

人乳中的蛋白质含量是可变的。早产后的前几周内，母乳中的蛋白质含量更高[43-44]，通常为14 g/L[45]。成熟乳中蛋白质含量大约为10.5 g/L[45]。捐赠母乳通常来源于较晚的泌乳阶段并且经过加热巴氏杀菌，所以通常认为其中的蛋白质含量较低。临床实践发现大多数捐赠乳蛋白含量为8~9 g/L。补充PN或HMF的量需要根据母乳类型加以调整，防止营养供应过低或过高。虽然HMF可显著增加蛋白质量，但并非所有类型都能达到目标范围。因此，蛋白质仍然是母乳强化的重要组成部分。

婴儿对蛋白质和热量的需求可能会随着生长而改变，具体取决于先前的生长、实验室和临床过程。部分指南[42]以胎龄和体重为基准判断，但临床判断对个性化护理也是必要的。考虑因素之一是确保婴儿从管饲喂养过渡到母乳喂养期间得到足够的能量和蛋白质。母乳亲喂会限制婴儿摄入强化奶，评估母乳喂养营养摄入量的一种方法是测量喂奶前后的体重[46]。如果无法完全母乳喂养，这种方法也可以帮助确定管饲补充量。在尝试部分母乳亲喂的婴儿中，在抽吸的MBM中持续添加母乳强化剂和蛋白质可优化每日总能量、蛋白质和微量营养素的摄入。极早或超早早产儿的母亲泌乳几周或几个月后，MBM中的蛋白质含量会逐渐下降。如果在出院时会过渡到蛋白质含量较低的母乳强化剂，那么最好在住院期间优化蛋白质。持续强化理论上将有助于体重增加、头部生长、骨骼矿化和瘦体重的增加。

在北美，由整蛋白或深度水解牛乳蛋白制成的母乳强化剂是母乳喂养的早产儿母亲最广泛的选择[39,47-48]，此外，还有一种基于人乳的人乳强化剂[49]。如果使用基于牛乳蛋白质的强化剂，与使用元素或半元素婴儿配方奶粉来强化母乳相比，深度水解版本可用于喂养不耐受的婴儿，显著改善营养摄入，因为其必需蛋白质、维生素和矿物质的含量更高[47]。然而，对于接受大部分水解形式蛋白质的婴儿的氮保留和生长是否会发生改变仍有争议[50]。Szajewska[50]建议总水解蛋白供应量可以增加至少10%来消除差异。这可以通过添加深度水解的液体蛋白[51]或在严重不耐受的情况下添加氨基酸[52]来实现。

1.2.3 母乳以外的补充喂养

捐赠母乳可作为MBM的一种补充，但使用前必须权衡利弊。与早产儿配方奶粉相比，捐赠母乳最主要的不足包括存在发生NEC的风险、潜在的生长变化和整体发育结局的改变[53-54]。

不同新生儿科对捐赠母乳的准入要求不同。根据测试，捐赠母乳的热量可能大于20 cal/oz(即22~24 cal/oz)，这种差异是脂肪含量较高造成的，因此仍需要添加人乳强化剂增加4 cal/oz的热量。虽然捐赠母乳提供的热量高于24 cal/oz的目标喂养量，但以捐赠母乳喂养的早产儿主要受益于其中额外的蛋白质和微量营养素。与之相比，母乳不会常规测试的能量密度，因此热量供应只能通过估计值计算。但是，与母亲自己的母乳相比，经过巴氏杀菌的捐赠母乳中的营养性抗氧化物明显降低(仅为母亲母乳的18%~53%)[55]。相对于母亲自己的母乳或早产儿配方奶粉，使用经巴氏杀菌的捐赠乳喂养的儿童，即使添加强化剂，生长也更慢[56-58]。如果发生这种情况，可以考虑过渡到合适的早产儿配方奶粉以优化生长并促进神经发育。

如果母乳或捐赠乳不能得到或不足以满足所需的喂养量，则可以开始配方奶粉喂养。这些每盎司24 cal的配方奶粉可以提供的热量在20~30 kcal/oz，配方奶粉的渗透压最高可达325 mOsm/kg[59]。标准24 kcal/oz的配方奶粉(280~300 mOsm/kg) [60]的渗透压与未强化的MBM相近(290 mOsm/kg)[45]，因此没有必要以20 cal/oz引入然后再增加浓度。在未达到完全肠内喂养时，以目标热量密度开始可以优化早期能量和蛋白质摄入量，尤其当婴儿未接受额外PN或外周PN因为渗透压受限制时，这一点变得越来越重要。VLBW婴儿超过2.5 kg或矫正胎龄超过37周时，理论上应该继续喂养早产儿配方奶粉(即使以22 cal/oz的浓度)，以优化骨矿化所需的营养，并在关键生长时期促进大脑发育。

1.2.4 肠内添加剂

美国儿科学会[61]建议所有婴儿每天服用400 IU维生素D预防佝偻病。研究[62]表明，在出生胎龄小于32周的婴儿中，出生时的平均维生素D浓度仅为17.3 ng/mmol，随着时间推移和外源补充其浓度可逐渐提高。同样，另有一项研究[63]表明：给出生<32周的婴儿每天补充维生素D 800 IU，与每天额外补充400 IU的婴儿相比，在矫正胎龄足月时其血清维生素D水平提高，骨矿化明显改善。维生素D3也可以浓缩形式提供给全肠外营养的婴儿。铁是另一种以母乳喂养为主的婴儿需要的添加剂，但开始补充的时间仍没有统一。许多建议在4~8周大的某个时间点开始，尽管在2周时更早开始可能对血液系统和神经系统更有益[64]。对于<1 500 g的婴儿，剂量范围宜为2~4 mg/kg/d[38,41]。对于是否给VLBW婴儿添加益生菌仍有争议，但有研究[65-66]认为益生菌[或一些添加有益菌的多菌株益生菌的产品(如含有乳杆菌和双歧杆菌)]可以降低小于37周胎龄或<2 500 g婴儿的严重NEC死亡率和总体死亡率。

1.2.5 生长

1.2.5.1 目标

使早产儿达到足够的生长速度是关键。出生后头几天因为排尿导致的体重减轻是正常的，但应该在第4~6天达到最低值，下降幅度不超过正常体重的8%~15%[67]。足月婴儿一般需要2周时间恢复出生体重，对于更小的早产儿来说，恢复时间可能会相当长。具体增重指标因体型而异，但通常建议最初体重丢失后平均每天增重15 g/kg[68]。然而，考虑到妊娠晚期时胎儿在宫内快速生长[38]和早产儿常见宫外生长受限(extrauterine growth restriction，EUGR)[1]，这个增长速率可能是不够的。对于最小的婴儿，至少18 g/kg/d的增速可能更佳，这可以改善健康结局和长期神经发育结局[3]。达到2 kg后的生长速率通常在25~35 g/kg/d，这是足月儿在3个月以内时的标准生长目标[69]。生长不足或过度生长需要避免，因为早产儿更容易在以后出现代谢的改变[70]。

1.2.5.2 生长缓慢

EUGR仍然是早产儿的一个受到高度关注的问题。正如前面提到的，美国大约有一半VLBW婴儿出院时体重位于同龄儿童10%位点以下[1]。早期开始PN并早期适当强化肠内喂养后，减少EUGR的最佳方法是早期发现体重增加低于目标水平，包括恢复出生体重延迟和达到完肠内喂养后体重没有持续、适当地增加。发现后可以迅速采取营养干预措施，促进适当地生长，防止生长百分位数进一步下降。

优化总热量/营养的第一种方法是增加喂养量，这种方法也适用于慢性病婴儿。限制液体对早期支气管肺发育不良的婴儿没有益处[71]。如果在喂养量足够的情况下，婴儿仍持续生长不良，则需要提高热量密度。如果是配方奶喂养，早产儿配方奶可加浓至30 cal/oz。然而，母乳要想强化至超过24 cal/oz比较困难，因为不推荐将HMF加浓至超过24 cal/oz[39,48]，NICU中为防止交叉污染不推荐添加粉剂[72]，肠内喂养的渗透压建议将维持在450 mOsm/kg以下[73]，添加其他液体会稀释母乳的浓度。因此，新生儿科必须为他们照顾的婴儿选择最佳的强化策略。有些会选择早产儿出院后用的配方奶粉，它可以多提供3~6 cal/oz的热量。这种做法的一个明显好处(与营养油或浓缩配方奶粉相比)是配方奶粉将按比例提供额外的维生素、矿物质和蛋白质。此外，其糖类-脂肪-蛋白质的比例更合适。另一种选择是添加营养油，可在不影响渗透压的前提下提供额外的热量。浓缩早产儿配方奶粉可以不同比例混合入MBM中，优化营养供应，但这会限制MBM的使用。

对患有严重慢性肺病的婴儿的肠内喂养管理存在不同意见。由于呼吸频率较高，这些婴儿静息能量消耗通常也更高，因此喂养管理更加困难[19]。强化营养可使他们受益[74]，但由于临床上对呼吸频率增加有所顾虑，可能会延迟增加热量(和糖类)的供给。过去对成人的治疗经验[19]表明：高脂低糖的饮食对患有肺部疾病的人有利，因为糖类可能会增加二氧化碳的产生。但这种策略并不完全适用于新生儿。首先，婴儿和成人的基础代谢中，脂肪和糖类的供能比例不同。例如，母乳喂养的婴儿中，脂肪供能约占52%，糖类供能占42%[45]。相比之下，成人中20%~35%的热量来自脂肪，45%~65%的热量来自糖类[75]。其次，尚没有研究表明高脂低糖饮食策略对支气管肺发育不良的早产儿有积极影响。有研究[76-77]表明：接受高脂低糖饮食的支气管肺发育不良婴儿的呼吸商较低，二氧化碳产生量较低，但呼吸频率没有差异。这些研究规模较小，仅包括短期治疗(不超过1周)。总热量可能是影响二氧化碳总产量的更重要的因素，因为过度喂养会有不良后果。因此，判断婴儿热量供应是否合适的最佳方法，是通过与线性增长相比，观察体重增加量是否适宜。营养不足的婴儿不仅无法达到生长目标，而且随后的肺发育潜力也会受损。营养不良本身也可能减弱肺功能[74]。尽管管理策略各不相同，但很明显的是，患有慢性肺病的婴儿需要密切的营养监测，因为他们潜在的生长障碍风险较高[74]、营养需求改变以及由于接受地塞米松治疗可能进一步导致生长迟缓[78]。

1.2.5.3 生长过度

虽然生长速度至关重要，但促进各个测量指标协调适宜增长同样不可忽视，而不应仅仅是脂肪的累积。早产儿的身体组成与足月儿不同，主要是瘦体重(lean body mass)的积累较少[79]，而脂肪量更高[80-82]。高体重增长速度和高脂肪量可能会造成代谢紊乱，因此必要时应限制早产儿总热量的供给。降低饮食热量密度或减少每日总喂养量将有助于调节热量摄入。研究表明，早产儿出生后到矫正胎龄足月时，体重指数(body mass index，BMI)增加有助于神经系统发育，但是足月后体重增长过快超过正常水平并不会带来额外的益处[83]。尽管必要时需要降低热量供给，但仍需要提供足够的蛋白质、矿物质和维生素。

1.2.6 出院

对于出生体重低于1 500 g的早产儿出院后的最佳饮食策略仍存在不同意见，尤其是出院后以MBM喂养为主的婴儿[84]。对有过EUGR或有症状的营养性疾病(如骨质减少等)的早产儿有许多不同的建议，但目前尚未达共识[84]。

出院后足量的喂养是必不可少的，未来还需要进一步研究，但目前的重点主要应放在住院期间提供足够的营养支持、促进生长上，防止出院时营养缺乏。住院时，医院可以提供专门的强化剂、日常生长监测和密切的营养管理，与之相比，门诊患儿可得到的资源相对有限，而且监测频率低于重症监护室。

出院后，对接受配方奶喂养的婴儿通常会选择早产儿奶粉，以促进出院后的生长，特别是线性生长和瘦体重增加[85]。以母乳喂养为主的婴儿出院后喂养更加困难，可以选择每天2次早产儿配方奶喂养(剩余的喂养为母乳)，以优化整体维生素、矿物质和蛋白质的摄入量。虽然这个建议可能不会被一致采用，但MBM和配方奶的混合饮食可以改善NICU出院后头围的增长，远期可改善神经发育评分[86]。希望纯母乳喂养的母亲可以每天数次将母乳抽吸出来，添加早产儿配方奶强化后喂养，尽管这种方法仍有争议，如“sprinkles”困境(译者注：sprinkle，撒，将早产儿配方奶撒入母乳中进行强化，这种方法可以增加热量，但蛋白质和矿物质等营养成分仍不足)[84]。这确实增加了营养供应，但与全配方奶喂养相比要少得多。添加HMF的MBM喂养是比配方奶喂养更好的选择，但这可能会有经济或采购来源方面的限制。

2 结论

对现有文献广泛阅读后，确定了对于出生体重低于1 500 g的婴儿的最佳循证且临床可行的肠内和肠外营养支持策略，以促进最佳结局。对于文中提出的任何建议，医疗实践中可适当调整以适应每位患者的不同需求。

Acknowledgments

Funding: None.

Footnote

Conflicts of Interest: MT has no conflicts of interest to declare. AAB has received financial compensation as a speaker for Mead Johnson and Abbott Nutrition, as well as a monetary grant from Gerber Foundation. Mead Johnson, Abbott Nutrition, and the Gerber Foundation had no role in the concept, design, writing, or approval to submit of the manuscript. AAB serves as an unpaid editorial board member of Pediatric Medicine from Aug 2018 to Jul 2020.

Ethical Statement: The authors are accountable for all aspects of the work in ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.

Open Access Statement: This is an Open Access article distributed in accordance with the Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4.0 International License (CC BY-NC-ND 4.0), which permits the non-commercial replication and distribution of the article with the strict proviso that no changes or edits are made and the original work is properly cited (including links to both the formal publication through the relevant DOI and the license). See: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

References

  1. Horbar JD, Ehrenkranz RA, Badger GJ, et al. Weight Growth Velocity and Postnatal Growth Failure in Infants 501 to 1500 Grams: 2000-2013. Pediatrics 2015;136. [PubMed]
  2. Groh-Wargo S, Thompson M, Hovasi Cox J. Nutritional Care for High-Risk Newborns. Revised 3rd ed., vol Book, Edited. Chicago, IL: Precept Press, Inc.; 2000.
  3. Ehrenkranz RA, Dusick AM, Vohr BR, et al. Growth in the neonatal intensive care unit influences neurodevelopmental and growth outcomes of extremely low birth weight infants. J Pediatr 2006;117:1253-61. [Crossref] [PubMed]
  4. Academy of Nutrition, Dietetics. Preterm Infants: Parenteral Nutrition. 2015. Available online: https://www.nutritioncaremanual.org/topic.cfm?ncm_category_id=13&lv1=255533&ncm_toc_id=255533&ncm_heading=Preterm%20Infants
  5. Liu ZJ, Liu GS, Chen YG, et al. Value of early application of different doses of amino acids in parenteral nutrition among preterm infants. Zhongguo Dang Dai Er Ke Za Zhi 2015;17:53-7. [PubMed]
  6. Moyses HE, Johnson MJ, Leaf AA, et al. Early parenteral nutrition and growth outcomes in preterm infants: a systematic review and meta-analysis. Am J Clin Nutr 2013;97:816-26. [Crossref] [PubMed]
  7. Senterre T, Rigo J. Reduction in postnatal cumulative nutritional deficit and improvement of growth in extremely preterm infants. Acta Paediatr 2012;101:e64-70. [Crossref] [PubMed]
  8. Stephens BE, Walden RV, Gargus RA, et al. First-week protein and energy intakes are associated with 18-month developmental outcomes in extremely low birth weight infants. Pediatrics 2009;123:1337-43. [Crossref] [PubMed]
  9. Drenckpohl D, McConnell C, Gaffney S, et al. Randomized trial of very low birth weight infants receiving higher rates of infusion of intravenous fat emulsions during the first week of life. Pediatrics 2008;122:743-51. [Crossref] [PubMed]
  10. Fischer CJ, Maucort-Boulch D, Essomo Megnier-Mbo CM, et al. Early parenteral lipids and growth velocity in extremely-low-birth-weight infants. Clin Nutr 2014;33:502-8. [Crossref] [PubMed]
  11. Salama GS, Kaabneh MA, Almasaeed MN, et al. Intravenous lipids for preterm infants: a review. Clin Med Insights Pediatr 2015;9:25-36. [Crossref] [PubMed]
  12. Academy of N, Dietetics. Preterm Infants: Common Diseases and Conditions, Hyperbilirubinemia. 2017.
  13. Food, Drug A. Omegaven. 2017. Available online: https://www.fda.gov/downloads/Drugs/DevelopmentApprovalProcess/HowDrugsareDevelopedandApproved/ApprovalApplications/InvestigationalNewDrugINDApplication/UCM490130.pdf
  14. Aspen. Smoflipid® Approved by FDA and Available in US. 2017. Available online: http://www.nutritioncare.org/News/General_News/Smoflipid%C2%AE_Approved_by_FDA_and_Available_in_US/
  15. Loui A, Buhrer C. Growth of very low birth weight infants after increased amino acid and protein administration. J Perinat Med 2013;41:735-41. [Crossref] [PubMed]
  16. Burattini I, Bellagamba MP, Spagnoli C, et al. Targeting 2.5 versus 4 g/kg/day of amino acids for extremely low birth weight infants: a randomized clinical trial. J Pediatr 2013;163:1278-82.e1. [Crossref] [PubMed]
  17. Trivedi A, Sinn JK. Early versus late administration of amino acids in preterm infants receiving parenteral nutrition. Cochrane Database Syst Rev 2013;7:CD008771 [PubMed]
  18. Guellec I, Gascoin G, Beuchee A, et al. Biological Impact of Recent Guidelines on Parenteral Nutrition in Preterm Infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2015;61:605-9. [Crossref] [PubMed]
  19. Koletzko B, Poindexter B, Uauy R. Nutritional Care of Preterm Infants: Scientific Basis and Practical Guidelines. vol Book, Whole. 2014.
  20. Stark AR, Simmons R. Neonatal hyperglycemia. 2016. Available online: https://www.uptodate.com/contents/neonatal-hyperglycemia
  21. Bottino M, Cowett RM, Sinclair JC. Interventions for treatment of neonatal hyperglycemia in very low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev 2011;(10):CD007453. doi:CD007453.
  22. Morgan J, Bombell S, McGuire W. Early trophic feeding versus enteral fasting for very preterm or very low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev 2013;3:CD000504 [PubMed]
  23. Morgan J, Young L, McGuire W. Delayed introduction of progressive enteral feeds to prevent necrotising enterocolitis in very low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev 2014;12:CD001970 [PubMed]
  24. Morgan J, Young L, McGuire W. Slow advancement of enteral feed volumes to prevent necrotising enterocolitis in very low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev 2015;CD001241 [PubMed]
  25. Underwood MA, Gilbert WM, Sherman MP. Amniotic fluid: not just fetal urine anymore. J Perinatol 2005;25:341-8. [Crossref] [PubMed]
  26. Salas AA, Kabani N, Travers CP, et al. Short versus Extended Duration of Trophic Feeding to Reduce Time to Achieve Full Enteral Feeding in Extremely Preterm Infants: An Observational Study. Neonatology 2017;112:211-6. [Crossref] [PubMed]
  27. Morgan J, Young L, McGuire W. Slow advancement of enteral feed volumes to prevent necrotising enterocolitis in very low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev 2014;CD001241 [PubMed]
  28. Karagol BS, Zenciroglu A, Okumus N, et al. Randomized controlled trial of slow vs rapid enteral feeding advancements on the clinical outcomes of preterm infants with birth weight 750-1250 g. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2013;37:223-8. [Crossref] [PubMed]
  29. Viswanathan S, Merheb R, Wen X, et al. Standardized slow enteral feeding protocol reduces necrotizing enterocolitis in micropremies. J Neonatal Perinatal Med 2017;10:171-80. [Crossref] [PubMed]
  30. Hanson C, Thoene M, Wagner J, et al. Parenteral nutrition additive shortages: the short-term, long-term and potential epigenetic implications in premature and hospitalized infants. Nutrients 2012;4:1977-88. [Crossref] [PubMed]
  31. Thoene MK, Lyden E, Anderson-Berry A. Improving Nutrition Outcomes for Infants <1500 Grams With a Progressive, Evidenced-Based Enteral Feeding Protocol. Nutr Clin Pract 2018;33:647-55. [Crossref] [PubMed]
  32. Clyman R, Wickremasinghe A, Jhaveri N, et al. Enteral feeding during indomethacin and ibuprofen treatment of a patent ductus arteriosus. J Pediatr 2013;163:406-11. [Crossref] [PubMed]
  33. Louis D, Torgalkar R, Shah J, et al. Enteral feeding during indomethacin treatment for patent ductus arteriosus: association with gastrointestinal outcomes. J Perinatol 2016;36:544-8. [Crossref] [PubMed]
  34. Miller M, Vaidya R, Rastogi D, et al. From parenteral to enteral nutrition: a nutrition-based approach for evaluating postnatal growth failure in preterm infants. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2014;38:489-97. [Crossref] [PubMed]
  35. Louis D, Torgalkar R, Shah J, et al. Early versus Delayed Human Milk Fortification in Very Low Birth Weight Infants–A Randomized Controlled Trial. J Pediatr 2016;36:544-8. [PubMed]
  36. Shah SD, Dereddy N, Jones TL, et al. Early versus Delayed Human Milk Fortification in Very Low Birth Weight Infants-A Randomized Controlled Trial. J Pediatr 2016;174:126-31.e1. [Crossref] [PubMed]
  37. Tillman S, Brandon DH, Silva SG. Evaluation of human milk fortification from the time of the first feeding: effects on infants of less than 31 weeks gestational age. J Perinatol 2012;32:525-31. [Crossref] [PubMed]
  38. Academy of Nutrition, Dietetics. Preterm Infants: Human Milk, Fortifiers. 2015. Available online: https://www.nutritioncaremanual.org/topic.cfm?ncm_category_id=13&lv1=255534&ncm_toc_id=255534&ncm_heading=Preterm%20Infants
  39. Mead Johson N. Enfamil® Human Milk Fortifier Acidified Liquid. 2016. Available online: https://www.meadjohnson.com/pediatrics/us-en/product-information/products/premature/enfamil-human-milk-fortifier-acidified-liquid
  40. Abbott Nutrition. Similac® Human Milk Fortifier Powder. Available online: http://abbottnutrition.com/brands/products/similac-special-care-30-with-iron
  41. American Academy of P. Pediatric Nutrition Handbook. 6th ed., vol Book, Whole. 2009.
  42. Wagner J, Hanson C, Anderson-Berry A. Considerations in meeting protein needs of the human milk-fed preterm infant. Adv Neonatal Care 2014;14:281-9. [Crossref] [PubMed]
  43. Gidrewicz DA, Fenton TR. A systematic review and meta-analysis of the nutrient content of preterm and term breast milk. BMC Pediatr 2014;14:216. [Crossref] [PubMed]
  44. Hsu YC, Chen CH, Lin MC, et al. Changes in preterm breast milk nutrient content in the first month. Pediatr Neonatol 2014;55:449-54. [Crossref] [PubMed]
  45. Abbott Nutrition. Pediatric Nutrition Product Guide 2013. vol Book, Whole. 2013.
  46. Rankin MW, Jimenez EY, Caraco M, et al. Validation of Test Weighing Protocol to Estimate Enteral Feeding Volumes in Preterm Infants. J Pediatr 2016;178:108-12. [Crossref] [PubMed]
  47. Abbott Nutrition. Similac® Human Milk Fortifier Hydrolyzed Protein Concentrated Liquid. 2017. Available online: https://abbottnutrition.com/similac-human-milk-fortifier-hydrolyzed-protein-concentrated-liquid
  48. Abbott Nutrition. Similac Human Milk Fortifier Concentrated Liquid. Available online: https://static.abbottnutrition.com/cms-prod/abbottnutrition-2016.com/img/Similac-Human-Milk-Fortifier-Concentrated-Liquid.pdf
  49. Prolacta S. Prolact+ H2MF® Human Milk-Based Liquid Human Milk Fortifier. Available online: http://www.prolacta.com/human-milk-fortifier-1
  50. Szajewska H. Extensive and partial protein hydrolysate preterm formulas. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2007;45:S183-7. [Crossref] [PubMed]
  51. Abbott Nutrition. Liquid Protein Fortifier. Available online: https://abbottnutrition.com/liquid-protein-fortifier
  52. Nutricia. 2014 Product Reference Guide. vol Book, Whole. 2014.
  53. Quigley M, McGuire W. Formula versus donor breast milk for feeding preterm or low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev 2014;CD002971 [PubMed]
  54. O'Connor DL, Gibbins S, Kiss A, et al. Effect of Supplemental Donor Human Milk Compared With Preterm Formula on Neurodevelopment of Very Low-Birth-Weight Infants at 18 Months: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2016;316:1897-905. [Crossref] [PubMed]
  55. Hanson C, Lyden E, Furtado J, et al. A Comparison of Nutritional Antioxidant Content in Breast Milk, Donor Milk, and Infant Formulas. Nutrients 2016;8. [PubMed]
  56. Colaizy TT, Carlson S, Saftlas AF, et al. Growth in VLBW infants fed predominantly fortified maternal and donor human milk diets: a retrospective cohort study. BMC Pediatr 2012;12:124. [Crossref] [PubMed]
  57. Dritsakou K, Liosis G, Valsami G, et al. Improved outcomes of feeding low birth weight infants with predominantly raw human milk versus donor banked milk and formula. J Matern Fetal Neonatal Med 2016;29:1131-8. [Crossref] [PubMed]
  58. Schanler RJ, Lau C, Hurst NM, et al. Randomized trial of donor human milk versus preterm formula as substitutes for mothers' own milk in the feeding of extremely premature infants. Pediatrics 2005;116:400-6. [Crossref] [PubMed]
  59. Abbott N. Similac® Special Care® 30 With Iron. Available online: http://abbottnutrition.com/brands/products/similac-special-care-30-with-iron
  60. Abbott N. Similac® Special Care® 24 High Protein. 2015. Available online: http://abbottnutrition.com/brands/products/similac-special-care-24-high-protein
  61. Wagner CL, Greer FR. American Academy of Pediatrics Section on B, et al. Prevention of rickets and vitamin D deficiency in infants, children, and adolescents. Pediatrics 2008;122:1142-52. [Crossref] [PubMed]
  62. Hanson C, Lyden E, Nelson A, et al. Response of vitamin D binding protein and free vitamin D concentrations to vitamin D supplementation in hospitalized premature infants. J Pediatr Endocrinol Metab 2015;28:1107-14. [Crossref] [PubMed]
  63. Anderson-Berry A, Thoene M, Wagner J, et al. Randomized trial of two doses of vitamin D3 in preterm infants <32 weeks: Dose impact on achieving desired serum 25(OH)D3 in a NICU population. PloS One 2017;12:e0185950 [Crossref] [PubMed]
  64. Rao R, Georgieff MK. Iron therapy for preterm infants. Clin Perinatol 2009;36:27-42. [Crossref] [PubMed]
  65. Alfaleh K, Anabrees J, Bassler D. Probiotics reduce the risk of necrotizing enterocolitis in preterm infants: a meta-analysis. Neonatology 2010;97:93-9. [Crossref] [PubMed]
  66. AlFaleh K, Anabrees J. Probiotics for prevention of necrotizing enterocolitis in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2014;CD005496 [PubMed]
  67. Academy of N, Dietetics. Preterm Infants: Anthropometrics. Available online: https://www.nutritioncaremanual.org/topic.cfm?ncm_toc_id=255543
  68. Griffin I. Growth Management in Preterm Infants. 2015. Available online: https://www.uptodate.com/contents/growth-management-in-preterm-infants
  69. American Society for P, Enteral N. The A.S.P.E.N. Pediatric Nutrition Suppport Core Curriculum. vol Book, Whole. 2010.
  70. Roberts G, Cheong JL. Long-term growth and general health for the tiniest or most immature infants. Semin Fetal Neonatal Med 2014;19:118-24. [Crossref] [PubMed]
  71. Barrington KJ, Fortin-Pellerin E, Pennaforte T. Fluid restriction for treatment of preterm infants with chronic lung disease. Cochrane Database Syst Rev 2017;2:CD005389 [PubMed]
  72. Taylor CJ. Health Professionals Letter on Enterobacter sakazakii Infections Associated With Use of Powdered (Dry) Infant Formulas in Neonatal Intensive Care Units. 2002.
  73. Commentary on breast-feeding and infant formulas, including proposed standards for formulas. Pediatrics 1976;57:278-85. [PubMed]
  74. Biniwale MA, Ehrenkranz RA. The role of nutrition in the prevention and management of bronchopulmonary dysplasia. Semin Perinatol 2006;30:200-8. [Crossref] [PubMed]
  75. Academy of N, Dietetics. General Healthful Nutrition: Background for Professionals. Available online: https://www.nutritioncaremanual.org/topic.cfm?ncm_category_id=1&lv1=255446&lv2=255491&ncm_toc_id=255491&ncm_heading=Normal%20Nutrition
  76. Pereira GR, Baumgart S, Bennett MJ, et al. Use of high-fat formula for premature infants with bronchopulmonary dysplasia: metabolic, pulmonary, and nutritional studies. J Pediatr 1994;124:605-11. [Crossref] [PubMed]
  77. Suteerojntrakool O, Sanguanrungsirikul S, Sritippayawan S, et al. Effect of a low-carbohydrate diet on respiratory quotient of infants with chronic lung disease. J Med Assoc Thai 2015;98:S21-8. [PubMed]
  78. Doyle LW, Davis PG, Morley CJ, et al. Low-dose dexamethasone facilitates extubation among chronically ventilator-dependent infants: a multicenter, international, randomized, controlled trial. J Pediatr 2006;117:75-83. [Crossref] [PubMed]
  79. Ramel SE, Gray HL, Ode KL, et al. Body composition changes in preterm infants following hospital discharge: comparison with term infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2011;53:333-8. [Crossref] [PubMed]
  80. Gianni ML, Roggero P, Liotto N, et al. Postnatal catch-up fat after late preterm birth. Pediatr Res 2012;72:637-40. [Crossref] [PubMed]
  81. Johnson MJ, Wootton SA, Leaf AA, et al. Preterm birth and body composition at term equivalent age: a systematic review and meta-analysis. Pediatrics 2012;130:e640-9. [Crossref] [PubMed]
  82. Olhager E, Tornqvist C. Body composition in late preterm infants in the first 10 days of life and at full term. Acta Paediatr 2014;103:737-43. [PubMed]
  83. Belfort MB, Rifas-Shiman SL, Sullivan T, et al. Infant growth before and after term: effects on neurodevelopment in preterm infants. Pediatrics 2011;128:e899-906. [Crossref] [PubMed]
  84. Groh-Wargo S, Thompson M. Managing the Human-Milk Fed, Preterm, VLBW Infant at NICU Discharge. The Sprinkles Dilemma. Infant, Child, and Adolescent Nutrition 2014;6:262-9. [Crossref]
  85. Teller IC, Embleton ND, Griffin IJ, et al. Post-discharge formula feeding in preterm infants: A systematic review mapping evidence about the role of macronutrient enrichment. Clin Nutr 2016;35:791-801. [Crossref] [PubMed]
  86. Ghods E, Kreissl A, Brandstetter S, et al. Head circumference catch-up growth among preterm very low birth weight infants: effect on neurodevelopmental outcome. J Perinat Med 2011;39:579-86. [Crossref] [PubMed]
译者

曹旭清。复旦大学附属儿科医院。儿科学在读硕士生，目前还是实验室小菜鸟，有较多阅读英文文献经验。（更新时间：2021/7/14）

(本译文仅供学术交流，实际内容请以英文原文为准。)

doi: 10.21037/pm.2018.10.01
Cite this article as: Thoene MK, Anderson-Berry AL. A review of best evidenced-based enteral and parenteral nutrition support practices for preterm infants born <1,500 grams . Pediatr Med 2018;1:6.

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