儿童与青少年原发性气管肿瘤的外科治疗
Review Article

儿童与青少年原发性气管肿瘤的外科治疗

Lorenzo Giannini1,2, Fabiola Incandela1, Lorenzo Bresciani1, Cesare Piazza1

1Department of Otorhinolaryngology, Maxillofacial, and Thyroid Surgery, Fondazione IRCCS, National Cancer Institute of Milan, University of Milan, Milan, Italy; 2Departmemnt of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, ASST Santi Paolo e Carlo, University of Milan, Milan, Italy

Contributions: (I) Conception and design: All authors; (II) Administrative support: C Piazza; (III) Provision of study materials or patients: None; (IV) Collection and assembly of data: L Giannini, F Incandela, L Bresciani; (V) Data analysis and interpretation: All authors; (VI) Manuscript writing: All authors; (VII) Final approval of manuscript: All authors.

Correspondence to: Cesare Piazza, MD. Chief of the Department of Otorhinolaryngology, Maxillofacial, and Thyroid Surgery, Fondazione IRCCS, National Cancer Institute of Milan, University of Milan, 20133 Milan, Italy. Email: cesare.piazza@istitutotumori.mi.it; ceceplaza@libero.it.

摘要：小儿原发性气管肿瘤(primary tracheal tumors，PTTs)是一类罕见病，在儿童和青少年的所有肿瘤中，发病率约为0.2%。良性病变和恶性肿瘤的发病率基本相当，声门下血管瘤、颗粒细胞瘤、类癌瘤和低级别黏液表皮样癌是最常见的病理类型。小儿PTTs的诊疗指南尚未完善，仅有少量综述、病例报道、单中心治疗经验得以发表。我们对包括案例报道、单中心经验以及综述在内的最新文献中运用的手术方式进行了检索。此外，我们还以喉段气管、颈段气管、下段气管和隆突为区分进行解剖学分类，对现有的干预方式进行了划分。因为外科医生在气道管理、合适的肿瘤暴露、安全切除的同时，对术中并发症进行充分预防或管理的过程中可能会遇到困难，所以即使是良性病变，内镜治疗也仍未得到充分利用。对于开放手术，只要有可能，经甲状软骨正中切开的单纯肿瘤切除术是治疗的首选(主要对于良性肿瘤)，而对于更大的切除，喉气管切除术、软骨移植重建术、端端吻合术、隆突重建术是被广泛应用的术式。这些技术与成人患者所应用的类似。与经验丰富的儿科麻醉医师和重症监护师团队的密切合作对于小儿PTTs的充分管理至关重要。制定PTTs通用诊疗指南，我们还任重道远。由于大多数小儿PTTs的组织病理类型是良性或低度恶性的，我们应鼓励发展微创技术。此外，我们也应将患者送到专门的儿科医疗中心，以改进和完善现有技术，为提出新技术奠定基础。

关键词：青少年；儿童；原发性肿瘤；手术治疗；气管肿瘤

Received: 18 February 2019; Accepted: 28 February 2019; Published: 06 March 2019.

doi: 10.21037/pm.2019.03.01

即使将文献检索的范围扩展到18岁以下的青少年，小儿原发性气管肿瘤(primary tracheal tumors，PTTs)也是非常罕见的一类疾病。由于大多数综述倾向于将喉气管、气管支气管和支气管内肿瘤一起收集，因此很难推断出多少是单纯的PTTs，故此类疾病的实际患病率仍不清楚。考虑到这样的情形，我们计仅有8%的PTTs发生在此年龄段，发生率约为所有儿科肿瘤的0.2%[1-3]。此外，由于该疾病的罕见性，在儿童与青少年人群中良性与恶性的相对患病率尚未有共识。1998年，Desai等[4]对100多篇发表文章进行文献回顾，发现18岁以下的气管肿瘤患者中，64%为良性病变，其余为癌症。然而，Roby等[5]在最近的单中心病例系列报道中发现了相反的比例(PTTs中良性与恶性的比例为2:3)。

对于迄今为止所描述的不同组织病理学标本，复发性呼吸道乳头状瘤病(recurrent respiratory papillomatosis，RRP)是儿科最常见的良性声门下气管肿瘤。然而，由于气管RRP病因与人乳头瘤病毒相关，且具有特殊的生物学表现，气管RRP存在一些特定的挑战和临床问题，故我们应当对其作为常见喉RRP的并发症/后遗症或晚期进展单独分类讨论。因此，本综述不会关注气管RRP。在PTTs中，文献中最常报道的组织病理类型为血管瘤、颗粒细胞瘤、炎性肌纤维母细胞瘤、黏液腺瘤、幼年黄色肉芽肿、软骨瘤、神经纤维瘤、多形性腺瘤和脂肪母细胞瘤[4,6]。

关于恶性肿瘤的形式，许多作者报道类癌瘤是最常见的PTT，其次为黏液表皮样癌(mucoepidermoid carcinoma，MEC)(图1)。这两种疾病占所有小儿气管内恶性肿瘤的80%以上[5,7]。然而幸运的是，这2种小儿肿瘤相较于成人而言，复发率更低，预后更好[3]。纤维肉瘤、横纹肌肉瘤、腺样囊性癌、支气管癌和平滑肌肉瘤较少见[3-4]，它们的起源部位通常是气管后壁[4]。

图1
图1 1例14岁无临床症状的女性患儿

喘息和喘鸣是PTTs最常见的临床表现，其次是咳嗽和肺炎[4,7-8]。因此，小儿PTTs这一年龄段最常见的误诊为哮喘：之后不当使用支气管扩张剂可能在相当一部分病例中部分掩盖，至少是病变初始阶段，肿瘤的诊断并延迟正确的手术治疗[1]。相比之下，呼吸困难作为首发症状并不常见，仅当肿瘤将气管腔通畅率降低至50%以下时才会出现[1]。另外，当表层黏膜溃烂时，患儿出现咯血，这在良性肿瘤中较少见，主要见于MEC。在类癌瘤的病例中，30%的病例表现为低血压、腹泻、面色潮红等类癌综合征，与非特异性腔内肿块的症状与体征有着广泛联系[6]。

只要可行，根治手术就是治疗PTTs的首选。然而，目前仍然没有关于最适合采用的技术的指南。检索文献后，也仅发现有单一干预方式以及单中心病例系列的少量综述与病例报道。与大多数罕见病、孤儿病一样，专家意见至关重要，可以作为大型回顾性与前瞻性研究缺失时的唯一合理替代。

因此，本综述的目的是展示儿童与青少年PTTs的最新手术技术进展，并根据解剖分类划分现有的手术技术。

患者于外院在全麻下行扁桃体切除术。拔管后出现轻度呼吸困难以及咯血。在上呼吸消化道的纤维镜检查中，发现气管出血。随后的支气管镜证实了气管前壁来源的肿瘤占据小于50%的气管腔面积，从第2气管环延伸至第3气管环。CT证实了病变头端至尾端的范围，排除颈部邻近器官的气管壁外累及。该患儿行钕钇铝石榴石(Nd:YAG)激光辅助内镜下肿瘤减灭术，诊断为低级别黏液表皮样癌。按标准术式颈部切开后，对前4个气管环行气管切除术，随后对安全切缘行环状软骨-气管吻合术。患儿术后即拔管，并未出现术后并发症，术后14 d出院，无呼吸困难且正常饮食。术后18年，内镜检查及影像检查均未见复发。

1 手术治疗

1.1 气管切开术

尽管临床上成人PTTs阻塞气管腔可多达75%的面积，却不常出现严重的气道问题。然而，儿童中的无症状阻塞较少，通常小于50%气管腔的面积才无症状[1,4]。然而，患儿在就诊或纤维镜检查过程中可能因病灶体积大，伴有气道感染、溃疡、出血、水肿而出现呼吸困难。这种情况下，应该先采取紧急气道管理，再进行诊断检查，计划肿瘤切除方案[6]。尽管内镜减瘤术可以进行有效的治疗，对病变部位进行活检的同时，更重要的是不妨碍之后的手术治疗，但内镜操作需要丰富的专业知识，手术设备以及可以应对各种紧急情况的儿科团队。因此，在充分诊断之前，缓解PTTs患儿呼吸困难的最常用方式是直接急诊行气管切开术。行气管切开术时，应注意不要累及肿瘤以防止肿瘤播散，也不要使得气管切开开窗距离(尾端)离病灶过远。在根治术中，造口应该与受肿瘤浸润的气管一起切除，以确保肿瘤完整根治。如果不考虑以上注意事项即行气管切开术，上述术式是不可行的[3,6]。

1.2 内镜治疗

关于小儿PTTs内镜治疗的文献很少。然而可以肯定的是，内镜在PTTs的治疗中发挥着从对表面范围、全长、组织病理性质的精准诊断评估，到通过瘤体减灭术缓解症状，以及肿瘤根治术切除病变在内的多种作用。

通过内镜切除良性肿瘤比恶性肿瘤更加安全。例如，声门下血管瘤(subglottic hemangioma，SGH)是小儿最常见的喉气管肿瘤之一，尽管SGH在儿童进入青春期时趋向于逐渐自发消退，也可以通过内镜进行治疗[9]。此外，SGH的最新治疗方案是静脉注射β受体阻滞剂普萘洛尔。Schwartz等[10]于2017年发表的一篇综述显示：在49例普萘洛尔治疗的SGH中，有效率高达88%，其余12%的患儿接受内镜减瘤术，然后进行开放手术。这篇综述还说明了药物治疗后复发率很低(9%)，且在复发患者中增加用药剂量后，一半的患儿可缓解。因此，目前来说，对于SGH的内镜治疗和/或颈部开放手术是药物保守治疗失败后的最后的选择。

尽管二氧化碳(CO2)激光是经口喉部手术中最常用的切割工具，但它实际上不太适合气管或隆突病变。尽管CO2激光现在通过光纤传输，与磷酸钛氧钾或钕钇铝(KTP)石榴石(Nd:YAG)激光的卓越性能相比，其在激光支气管镜内的止血性能与可操作性并不理想，上述激光的波长更适用于在SGH这样的高度血管化病变中减少广泛出血[9,11]。

另一种可以通过光纤激光辅助内镜治疗且预后良好的肿瘤是纤维组织细胞瘤，虽然它是一种恶性肿瘤，但在气管内呈良性表现。因此无需采用开放手术，可行内镜治疗[12]。

激光辅助的内镜治疗可以在气管肿瘤无法切除时行瘤体减灭术缓解症状，也可以用于良性或低级别肿瘤的临时处理，让孩子们长大后再行延期开放手术，以减少术中或术后并发症[8,13]。

尽管内镜是一种微创方式，术中术后仍有可能发生许多并发症，如透壁损伤、大出血时无法止血、粘连以及气管狭窄。因此，外科医生应当仔细评估激光的类型和方式，最大程度地保留气管结构，同时预防诸如大出血、气管热损伤后的穿孔之类的并发症。手术史可能会导致气管壁产生疤痕，使得内镜操作更加困难[14]。最后，当肿瘤呈侵袭性生长，累及基底软骨，和/或周围的颈部、纵隔软组织时，内镜检查应仅限于对管腔内肿瘤边界的诊断评估和分期，随后需进行开放手术。

1.3 喉部肿瘤的开放手术

根治手术的绝对禁忌证包括累及超过50%的气管长度、纵隔不可切除器官受累、广泛淋巴结受累、以鳞状细胞癌或其他侵袭性病理类型远处转移。排除禁忌证后，临床医生应当根据肿瘤位置、全长、气管壁受累程度制定最佳方案进行干预[1]。

当病变位于喉或颈段气管内时，不论是否行胸骨柄切开术，标准领状切开都是最常用的术式，当肿瘤定位更低时，胸骨正中切开术或右后外侧开胸术最为适宜[1]。

颈阔肌下方皮瓣游离后，沿中线切开带状肌，向外侧牵拉，切开甲状腺峡部，暴露颈部气管和环气管交界处[6,15]。如果肿瘤靠近环状软骨板后方的声带，并且本身是良性或低度恶性，则可行正中垂直甲状软骨切开术，以进入该解剖区域并获得最佳暴露视野[14]。为此，因先行临时低位气管切开术以行气管内肿瘤切除术。通过这种方式，外科医生可以准确的判断软骨浸润状态。如果甲状软骨和/或环状软骨板没有被肿瘤累及，那么可行根治性肿瘤切除术，关闭正中切开的甲状软骨，无需进一步重建[6,14]。

另一方面，如果肿瘤是高级别病变或已深层累及喉软骨，应行部分喉气管切除术(laryngotracheal resection，LTR)，随后行一期重建[16]。该术式首先将环状软骨弓和环状软骨板分开，通过置入自体软骨移植物增加声门下腔面积。移植物可以放在前方或者后方，如果缺损较大，两处皆可放置[16]。有多处供体部位可提供LTR自体软骨，诸如甲状软骨、耳廓、鼻中隔软骨、舌骨，肋软骨由于其物理性质、数量、稳定性，以及对于供体部位的副作用相对较少，仍是最佳选择[16]。上述术式主要应用于良性喉气管狭窄和/或先天畸形，然而，Pernas等[14]了1例11岁的男孩，该病例患有杓间区颗粒细胞瘤，在内镜治疗失败后接受了LTR。该病例的软骨移植物来源于肋骨[14]。

如果病变不允许安全地行LTR，则应考虑环状软骨-气管切除术(cricotracheal resection，CTR)，同时行环状软骨-气管和甲状软骨-环状软骨-气管吻合术[3]。此术式可根治性切除大肿瘤，可能影响约50%的气道长度及周长的同时，保持环杓关节完整。CTR术后，患儿应于重症监护室镇静、插管，维持5~6 d，以预防咳嗽和颈部运动可能导致吻合口裂开。年龄稍大的更配合的患儿可尽早拔管，甚至在手术结束后在手术室即可拔管，以避免在声门下和杓间区域的气管插管分泌物潴留。作为替代措施，如果头端气管切除时引起声带水肿，则应对吻合线尾端的2~3个气管环行临时气管切开术，并在喉气道恢复完全通畅后立即去除。然而，在所有这些手术过程中，应重视外科医生的气道管理以及与经验丰富的儿科医生、麻醉医生、儿科重症医师团队之间在过程中的密切合作，因为大约20%的喉与气管手术围手术期并发症与气管插管有关[17]。

1.4 颈段气管肿瘤的开放手术

当肿瘤位于环气管关节正下方时，外科医生应当评估是否可在保留环状软骨的同时完整切除肿瘤，或是否需行标准CTR术式。无论选择何种术式，外科医生都应当分离食管与气管，以保留双侧喉返神经(recurrent laryngeal nerves，RLNs)的功能[18]。

无论是否需要切除环状软骨，都应当适当解剖环甲肌，沿中线切开后向外侧牵拉至环甲关节[16]。应从甲状软骨下缘水平向上进入气管，向外侧延伸并向下转向环甲关节的前方[16]。肿瘤一经切除，应送术中冰冻，在吻合前评估术缘情况。自喉端到纵隔端的每一个吻合都应当无张力进行。Grillo[19]提出：评估气管或喉气管两端残端后，应使用可吸收缝线由黏膜外径方向间断缝合，以保证黏膜完整，避免肉芽形成和/或气管狭窄。几十年来，已有若干种材料的应用保证了吻合口裂开率较低(近来较有代表性的研究提示一般为5%)。然而，最近一项研究提示这些材料之间没有显著差异。其中，聚乳酸(商品名Vycril，薇乔)应用最为广泛[20]。

1.5 胸段气管与隆突肿瘤的开放手术

治疗从气管下半段到隆突的肿瘤对患者和手术团队的要求可能都要高得多。实际上，因为手术更具有创伤性，常需单肺通气或心脏搭桥，Lanuti等[21-22]报道此类肿瘤的术后病死率更高，为6%~12%。当病变位于胸骨柄后方时，应采取颈部横切口，并行胸骨柄切开术。如果肿瘤位置更低，目前对胸骨切开术或右后外侧开胸术尚无统一意见[6,22]。

儿童与青少年应用的手术技术与成人中的一致。有些学者[23-24]倾向于在小儿中行隆突重建，因为软骨结构的柔韧性与弹性更佳。与如上所述的CTR术式相似，隆突切除术与气管支气管重建术中，吻合时应当充分减张。外科医生应从下方入路进入气管前平面，从双侧肺门下方入路充分松解肺门[25]。气管支气管充分松解后，可根据手术缺损宽度进行重建。对于累及隆突的小肿瘤，可将左右主支气管与远端隆突缝合，形成新的隆突[25]。Stieglitz等[26]报道了1例行该重建术式的14岁的颗粒细胞瘤患儿。

如果气管段切除较长，左支气管应与气管行端端吻合，右支气管应与气管行端侧吻合。大面积气管受累时，行隆突重建术时，应同时将右主支气管与气管端端吻合，左主支气管与中间支气管端侧吻合[25]。后者由Hoseok[24]及同事于2005年首先报道，他们对1例4岁的隆突炎性肌纤维母细胞瘤患儿行右后外侧开胸术，肿瘤切除以及功能恢复结果都非常满意。为防止吻合口裂开，可用胸膜或带蒂心包脂肪瓣等自体组织包裹缝合线[25]。心包筋膜也可用作吻合口的外部加固，或直接用于气管小缺损的重建补片[15]。

2 结论

小儿PTTs是一类罕见病，即使是高强度在全人群中进行手术的气道外科医生都很少遇到。正是由于罕见，目前仅有有限的病例报道与病例系列，尚未建立一致通过的治疗指南，或推断肿瘤结局。从技术的角度而言，小儿PTTs可用的外科术式与成人术式类似。由于良性病变与低级别恶性病变的发生率更高，在可行的情况下，应首选内镜等微创方式。由于小儿PTTs极具有挑战性，应进行集中管理，以便专业的特定医疗团队可以获得经验，提升技能，优化治疗结局，再提炼出新技术来，为医疗群体提出建议。

Acknowledgments

Funding: None.

Footnote

Provenance and Peer Review: This article was commissioned by the Guest Editor (Paolo Scanagatta) for the Series “Pediatric Thoracic Surgery” published in Pediatric Medicine. The article has undergone external peer review.

Conflicts of Interest: All authors have completed the ICMJE uniform disclosure form (available at https://pm.amegroups.com/article/view/10.21037/pm.2019.03.01/coif). The series “Pediatric Thoracic Surgery” was commissioned by the editorial office without any funding or sponsorship. The authors have no conflicts of interest to declare.

Ethical Statement: The authors are accountable for all aspects of the work in ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.

Open Access Statement: This is an Open Access article distributed in accordance with the Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4.0 International License (CC BY-NC-ND 4.0), which permits the non-commercial replication and distribution of the article with the strict proviso that no changes or edits are made and the original work is properly cited (including links to both the formal publication through the relevant DOI and the license). See: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

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译者

丁颖菁。复旦大学附属儿科医院。（更新时间：2021/7/14）

(本译文仅供学术交流，实际内容请以英文原文为准。)

doi: 10.21037/pm.2019.03.01
Cite this article as: Giannini L, Incandela F, Bresciani L, Piazza C. Surgical treatment of primary tracheal tumors in children and adolescents . Pediatr Med 2019;2:3.

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