儿童和青少年抑郁症的初级护理
Review Article

儿童和青少年抑郁症的初级护理

Amy Cheung, Mark Sinyor

Sunnybrook Health Sciences Centre, University of Toronto, Toronto, Canada

Contributions: (I) Conception and design: Both authors; (II) Administrative support: A Cheung; (III) Provision of study materials or patients: None; (IV) Collection and assembly of data: A Cheung; (V) Data analysis and interpretation: Both authors; (VI) Manuscript writing: Both authors; (VII) Final approval of manuscript: Both authors.

Correspondence to: Dr. Amy Cheung, MD. Sunnybrook HSC, 2075 Bayview Ave, FG29, Toronto, Ontario M4N3M5, Canada. Email: dramy.cheung@gmail.com.

摘要：抑郁症是儿童和青少年中常见的一种疾病。适当和及时的护理这些患者在初级护理环境中是至关重要的。基于APP批准的指南GLAD-PC对初级保健环境中的抑郁症管理进行了叙述性回顾，并对自杀倾向和社交媒体的新兴研究也进行了回顾。有许多工具可以帮助初级保健评估和管理青少年和儿童的抑郁症。关键组成部分包括评估和诊断、初始管理(包括安全计划)、治疗和持续管理。患者个人和护理人员的全面访谈以及工具的使用对评估过程至关重要。确认抑郁症诊断后的初步管理包括安全计划、心理教育和转诊到同伴支持。基于证据的儿童和青少年抑郁症治疗包括心理治疗、抗抑郁药(selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs)和两者的结合。与认知行为治疗(cognitive-behavioral therapy，CBT)相比，简短的社会心理干预(BPI)也被证明是有效的。持续的管理对于达到或保持缓解至关重要。抑郁症在儿童人群中很常见，初级保健为这一人群及其家庭提供方便和及时的护理至关重要。

关键词：青少年；儿童；抑郁症；初级保健；抗抑郁药

Received: 27 August 2020; Accepted: 31 December 2020; Published: 28 February 2021.

doi: 10.21037/pm-20-82

1 引言

抑郁症是一种慢性和复发性的疾病，通常影响儿童和青少年[1-3]。在全球范围内，抑郁症是全球青少年残疾的主要原因[4]。儿童和青少年患抑郁症的发病率估计高达10%。这意味着，在任何一个有30名学生的高中教室里，预计最多会有3人患有或正在与抑郁症作斗争。然而，大约50%的抑郁症儿童和青少年仍然未确诊，即使在确诊的儿童中，只有一半在成年前得到了适当的治疗[5,6]。抑郁症是一种慢性复发性疾病，可导致成年期的显著发病率和病死率[7-9]。大约50%的成人抑郁症患者报告了在青少年第1次抑郁症的发作[9]。一项急性治疗试验的后续研究[9]发现约60%的青少年在5年时经历了抑郁症的复发。与青少年男孩相比，青春期女孩也更有可能出现复发(7~9岁)。青春期后抑郁症的患病率存在与性别相关的差异。男孩和女孩在青春期前的抑郁症患病率相似。然而，在青春期开始后，女孩的抑郁率比男孩高出2~3倍。解释这种差异的理论包括男孩与女孩之间心理因素的显著差异以及青春期的激素变化。

抑郁症可表现出广泛的体征和症状，很容易与儿童时期的其他心理健康障碍相混淆，如焦虑障碍和/或与青少年相关的情绪问题。儿童和青少年抑郁的常见表现包括：悲伤和易怒；哭泣；兴趣下降；对大多数活动兴致减少；低能量；体重下降或增加；睡眠障碍包括嗜睡症、注意力不集中；身体抱恙(疼痛和痛苦)；矛盾心理或决策困难；无价值和绝望；以及自杀念头或手势[7,10]。

2 评估和诊断

对儿童和青少年抑郁症的评估和诊断应从一个全面的访谈开始。在初级保健环境中，预定的预约可以很短，这次面谈可以进行多次访问。但是，必须在第1次就诊结束时完成风险评估和安全计划(见自杀倾向侧框)。抑郁症的临床评估应包括单独与患者和父母/照顾人员的面谈。可以提供重要临床信息的其他来源包括教师、大家庭、社区机构(例如儿童福利服务)和任何当前或以前的卫生保健提供者。在采访期间，与患者建立融洽的关系，并讨论保密的局限性是很重要的。临床医生可以通过建立一个沟通计划来帮助他们建立融洽的关系和参与关系。该计划可以包括如何将信息传达给患者的护理人员，以及临床医生有义务披露什么信息，在患者许可下披露哪些可能有帮助，以及哪些可以保密。一些指南可提供临床医生关于如何获得患者同意和与患者建立融洽关系的指导[11-12]。关于保密讨论的一个有用的起点是确保在没有患者知情同意的情况下，临床医生和护理人员之间不会共享信息。一般来说，临床医生应该尝试在患者在场的情况下与护理人员分享信息。保密的限制也应明确，包括是否对自己或他人有损害。

DSM-5重度抑郁症标准(MDD)要求在2周内出现5个或5个以上的症状，这代表了与以前的功能相比的变化。至少有一种症状必须是情绪低落或快感缺乏症[10]。

患者几乎每一天的大部分时间都在经历悲伤。易激情绪在有抑郁症的儿童人群中也很常见。其他需要评估的诊断标准包括体重和食欲的变化、睡眠障碍、不安或缓慢以及能量不足。患者也会与无价值感和内疚感作斗争，注意力和动机也会受到显著的影响。

除了使用DSM5标准对抑郁症状进行评估外，评估还必须包括评估患者在家庭、学校和同龄人的功能，以及他们的自残和自杀风险(见侧框)[7,10]。另外，压力源如持续的学业困难、创伤包括情感创伤、身体虐待和性虐待，以及欺凌、家庭冲突和其他有压力的生活事件，也可能引发和延续抑郁症状和功能不良。

评估还应涉及使用工具，包括筛选工具和评级量表。抑郁症筛查工具，如患者健康问卷修改(PHQ-M)(附录1)或Kutcher青少年抑郁量表(KADS)，可以帮助临床医生识别抑郁症患者。这些量表在评估儿童和青少年方面特别有帮助，因为患者不太愿意在口头上以另一种方式分享他们的症状。如果怀疑有并发疾病，也可以使用一般症状或社会心理筛查器，如儿童症状清单(PSC)。使用抑郁特定的评分量表可以帮助评估症状的严重程度，并帮助制定治疗计划。然而，没有任何工具可以替代一个全面和深思熟虑的临床访谈，尽管他们可以在评估中发挥重要的补充作用。许多工具现在可用，并在不同语言中进行了验证[13]。

一个经过验证的工具不仅应在初始评估期间使用，还应在整个治疗期间定期使用，以促进监测抑郁症状。这类工具的例子可以在GLADPC工具包中免费获得(www.GLADPC.org)，并包括上述PHQ-M(附录1)。

作为抑郁症评估的一部分，初级保健也应评估身体和精神上的共病。应考虑到医疗共病(例如贫血、甲状腺功能减退症)对疲劳和睡眠障碍等抑郁症症状的影响。共病的精神障碍，如焦虑，可显著影响其表现以及抑郁症状对治疗的反应[14]。其他需要筛查的常见并发疾病包括药物滥用、学习障碍和行为障碍。最后，一小部为抑郁症青少年后来表现为狂躁，并被诊断为双相情感障碍。因此，在开始抑郁症治疗之前，评估患者双相情感障碍的家族史以及患者自己的兴奋情绪发作史(可能包括易怒、夸大、睡眠需求减少和注意力不集中)是至关重要的。特别是，对这类患者的抗抑郁治疗可能无效或不稳定，并可能引起低躁狂或躁狂发作。工具适用于想要评估发展为双相情感障碍风险的医师[15]。表1是关于照顾抑郁症儿童/青少年的快速参考。

表1
表1 抑郁症管理的快速指南
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3 初期管理

诊断抑郁症后，初级保健提供者应转向初始管理。其中包括转诊到同伴支持、心理教育、安全计划和对轻度抑郁症状患者的积极监测[7]。在出现轻度抑郁症状的患者中，如果没有任何个人或家庭抑郁症史或创伤、学习障碍或并发疾病等复杂的问题，初级保健提供者可以考虑“警惕等待”，即一段积极监测而不启动循证治疗，因为这些症状可能是自我限制的[7]。主动监测包括定期对患者进行随访，以监测症状和回顾自我管理目标。一些研究[7,16]表明：非特异性的社会心理干预在改善包括抑郁症状在内的一系列健康问题方面有好处。对于出现中度至重度抑郁症状的患者，应尽快开始接受循证治疗(见下文的治疗部分)。抑郁症管理和其他心理健康问题的最新发展是同伴支持的作用。许多患者和他们的护理人员发现医疗保健系统支离破碎，这是具有挑战性的。因此，患者及其照顾者可能受益于在健康过程中有生活经验的同伴的支持。在加拿大、美国和世界各地有许多倡导组织提供同行支持。这些组织包括美国的全国精神疾病联盟(NAMI)、加拿大的情绪障碍协会和英国的重新思考精神疾病。将患者和他们的家属与同伴支持联系起来是初始管理的一个重要组成部分[7]，这些组织都为患者及其护理人员提供线下和在线的支持。

为了使患者及其护理者更好地理解和更充分地参与护理，临床医生应该提供有关抑郁症的教育，包括了解抑郁症的体征和症状及其对功能和治疗的影响，可以在预防和管理青少年抑郁症方面发挥有意义的作用[17]。虽然心理教育干预有效性的证据有限，但早期研究已经显示了有希望的结果。也有新的证据表明父母的参与能改善治疗结果[18]。心理教育的一个关键组成部分是抑郁症对学习的影响，父母和照顾者经常把抑郁症状误认为是“懒惰”。通常需要提供住宿来帮助患者在一个更有支持性的学习环境中继续接受教育。表2和附录2提供了初级保健的信息，以支持患者从抑郁症中恢复时的学习。临床医生和他们的患者有许多资源来支持住宿的请求。网址如下：http://www.mynorthern.ca/docs/AccommodationGuideManagingMentalHealthonCampus.pptx

表2
表2 潜在的学校住宿
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4 循证治疗

抑郁症的循证治疗包括心理疗法和抗抑郁药物。卫生保健质量和研究机构(AHRQ)最近的一项系统分析[19]审查评估了“对确诊为抑郁症的儿童和青少年，包括重度抑郁症(MDD)、持续性抑郁症或未作特别说明的抑郁症，现有的非药物和药物治疗的益处和危害的疗效、比较有效性和调节因素”。该综述包括了60项研究的数据，并得出结论：对于青少年(12~18岁)，CBT和包括氟西汀、依西酞普兰在内的抗抑郁药物以及氟西汀和CBT联合治疗可以改善抑郁症状。此外，联合治疗与8~17岁MDD患者较低的复发率相关，选择性血清素再摄取抑制剂(SSRIs)与改善反应相关。然而，抗抑郁药物与儿童和青少年MDD严重不良事件风险相关。因此，对青少年MDD患者存在有效的治疗方法，但SSRIs与严重不良事件的增加相关[19]。

4.1 心理疗法

心理治疗对儿童和青少年抑郁症的治疗疗效已在许多临床试验和系统的文献综述中得到证实。虽然存在CBT治疗青少年抑郁症的最有力证据，但CBT和青少年人际治疗(IPT-A)已被证明在这一人群中是有效的[14,19-21]。在儿童中，只有CBT被证明对治疗抑郁症有效。

4.1.1 IPT-A

IPT-A是一种手动的、循证的青少年抑郁症治疗方法。IPT-A是一种治疗时间受限的治疗方法，它解决了当前抑郁症状对人际关系的影响，反之亦然。IPT-A的关键组成部分包括确定治疗的重点(例如悲伤、人际冲突、过渡、人际关系缺陷)，以及改善解决人际关系问题的技能和沟通模式[20]。IPT-A已与安慰剂和CBT进行了评估，并被发现能有效减少抑郁症状。IPT-A也被发现在个人和团体形式以及现实世界环境，如学校心理健康诊所中都是有效的。

4.1.2 CBT

CBT是一种有时间限制、规范化、基于证据的儿童抑郁症治疗方法。CBT侧重于患者的思想、行为和感觉之间的相互作用。在CBT中，患者学会使用不同的策略，包括行为激活、认知重组和解决问题。从临床试验数据中来看，有强有力的经验证据支持使用CBT治疗儿童抑郁症。CBT已被发现优于安慰剂对照、等待名单对照、支持性治疗和家庭治疗[14,19,21]。CBT已被证明可以改善抑郁症状和功能。在过去的十年中，还为抑郁症的儿童和青少年开发了一些基于CBT的计算机化项目。最近的一篇综述[22]确定了4个基于计算机CBT的儿童和青少年抑郁症干预项目，发现这样的项目可以改善抑郁症状。然而，这些项目的好处很小，在某些情况下，可以与一般咨询相媲美[23]。

5 侧框：心理治疗与社会心理干预措施的比较

越来越多的证据支持使用简短的社会心理干预措施(BPI)治疗儿童抑郁症。Goodyer等[24]首先在适应研究中将BPI作为随机化前干预进行了评估，发现21%的年轻人对BPI有反应，不再符合该研究的标准。IMPACT研究[24]将该干预措施与CBT进行了对比评估，发现其具有类似的疗效，这引发了关于抑郁症心理治疗的关键“要素”的进一步争议。

5.1 抗抑郁药物

虽然关于抗抑郁药物在儿童人群中的使用有很多争议，但仍有大量的研究支持使用抗抑郁药物治疗儿童抑郁症，也有一些系统综述支持抗抑郁药的使用[25]。在抗抑郁药中，只有SSRIs被认为是儿童抑郁症的一线治疗。美国食品和药物管理局(FDA)只批准氟西汀用于治疗8岁及以上的儿童和青少年的抑郁症。艾西他洛普兰也被FDA批准用于治疗抑郁症，但仅适用于12岁及以上的青少年。SSRI的选择可以基于几个因素，包括获得FDA等监管机构的批准、临床试验数据的阳性结果(包括不良反应风险、成功药物治疗的家族史)。然而，如果没有禁忌证，鉴于FDA的批准和多项有效的临床试验，将较长半衰期的(减少依从性不良的不良影响)氟西汀作为首选SSRIs，但其他SSRIs(表3)也可能被认为是“一线”，特别是艾司西酞普兰，它也被FDA批准用于青少年[7]。

表3
表3 选择性血清素再摄取抑制剂[26]
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在其他SSRIs中，帕罗西汀的临床试验尚未显示出疗效，它也与新发作或自杀倾向恶化的风险显著增加相关。相比之下，西酞普兰、依西酞普兰和舍曲林在临床试验中已被证明有一些疗效，而帕罗西汀的自杀风险没有显著升高[25]。然而，在SSRIs中，氟西汀治疗儿童和青少年抑郁症的疗效得到了最实证的支持。因此，当考虑使用抗抑郁药物进行单药治疗时，应考虑将氟西汀作为儿童和青少年抑郁症的一线药物。在治疗青少年抑郁症时，依他普伦也可以被认为是一线的。

6 侧框：其他种类的抗抑郁药

三环抗抑郁药(TCAs)是第一类治疗儿童抑郁症的抗抑郁药，与安慰剂相比没有益处。此外，接受TCAs治疗的儿童和青少年经历了严重的不良反应，包括罕见的致命心脏事件。

安非他酮尚未在任何治疗儿童和青少年抑郁症的随机对照试验中进行评估。然而，其安全性和有效性已在开放标签研究中进行了评估，发现其耐受性良好，并有一些好处。青少年使用的一个主要问题是与酒精结合时癫痫发作的风险。

启动SSRIs的临床医生应安排预约，以常规监测临床疗效和治疗的不良反应以及安全计划[26]。帮助临床医生进行监测的工具可在该网站(www.GLADPC.org)在线免费获得。

7 自杀性和抗抑郁药

2004年，FDA重新分析了24项临床试验的数据，涉及4 400多名患有抑郁、焦虑和注意困难的儿童和青少年。FDA的结论是：与接受安慰剂的儿童相比，随机接受抗抑郁药物的儿童和青少年更有可能重新发作或出现更恶化的自杀倾向；约2%的安慰剂受试者新发作或自杀倾向恶化，而接受抗抑郁药物治疗的受试者为4%。在更大规模的基于人群的研究中也发现了这种风险。因此，应该为父母和青少年进行关于这种罕见风险的心理教育。需要重点强调的是，如果自杀意念/行为升级，这可能是SSRI是错误治疗的一个信号。在这种情况下，应建议父母和青少年停止用药，并立即提醒护理团队[26-27]。

值得注意的是，在FDA的警告之后，一些国家患有抑郁症患者的药物治疗率也有所下降，然而这些司法管辖区的青年自杀死亡人数也同时增加。虽然这些发现必须谨慎解释，但它们支持需要将监管警告更周到和有效地纳入临床实践，以减少潜在的负面影响[26]。

7.1 联合治疗

有新的证据表明抗抑郁药物和心理治疗的联合治疗是最有效的治疗方法。针对青少年抑郁症的具有里程碑意义的研究是NIMH资助的双盲安慰剂对照试验，将439名青少年MDD(DSM-IV)随机分为12周，分别采取1)CBT；2)氟西汀；3)CBT和氟西汀联合使用；4)安慰剂药物[28]。研究人员发现联合治疗组的症状明显减轻，满意度和功能明显改善。此外，与单独使用氟西汀治疗的患者相比，他们对治疗的反应更快，新发作或自杀倾向恶化的病例也更少。其结论为对于患有MDD的青少年，应该开始与心理治疗和抗抑郁药物的联合治疗。联合治疗也被证明在治疗耐药性抑郁症方面是有效的，特别是对于那些SSRIs治疗试验失败的患者。这在TORDIA试验中得到了证实[29]。在这项试验中，334名青少年被随机分配为MDD青少年，在为期2个月的试验中未能通过SSRI治疗，进行如下4种干预措施之一：1)改用另一种SSRI；2)改用不同的SSRI加CBT；3)改用文拉法辛；4)改用文拉法辛加CBT。在抗抑郁治疗方案中，联合CBT的患者的反应率最高。

总之，抗抑郁药物和心理治疗的联合治疗是患有中重度抑郁症状的儿童和青少年的理想选择。然而，临床医生在推荐抑郁症治疗方法时，必须考虑到服务的可用性以及患者和/或护理人员的偏好。

8 持续管理

持续的管理对于确保儿童和青少年抑郁症获得缓解和没有复发至关重要。如果治疗6~8周后没有改善，临床医生应重新评估抑郁症的诊断。临床医生还应评估可能会减弱治疗益处的共病。例如，正在经历持续创伤的抑郁症患者没有心理支持可能对抗抑郁治疗没有反应。抑郁症状也可能对治疗无反应，因为未被认识到的共病。患有抑郁和焦虑症状的儿童和青少年已被证明对抗抑郁药和CBT联合治疗反应更好。同样，临床医生也应该考虑，如果患者对治疗的反应较差，应重新评估抑郁症的最初诊断(考虑其他诊断，如双相情感障碍)[26]。

只有有限的临床试验研究了继续和维持阶段抗抑郁药物的治疗。两项均在北美进行的临床试验[30-31]评估了急性反应(12周)后继续使用SSRIs治疗的疗效，结果均表明急性期后持续抗抑郁治疗有利于预防复发。加拿大的另一项研究[32]评估了急性反应(12周)和持续治疗(24周)后的维持期持续抗抑郁治疗的效果，发现了支持持续治疗的趋势。新出现的证据[1]支持美国儿童和青少年精神病学学会实践参数关于急性治疗以外的持续管理的临床指导，以防止复发。

9 侧框：自杀性和安全计划

关于死亡和自残的想法在高中生中很常见——影响着近20%的青少年[1-3]。患有抑郁症的青少年面临着特殊的风险，临床医生必须警惕监测其抑郁症患者的自杀倾向。幸运的是，自杀的想法和行为在儿童中并不那么常见。事实上，12岁以下的儿童自杀死亡极为罕见。一般很少有儿童和青少年自杀身亡。然而，由于在这些年龄组中任何原因都不常见，自杀仍然是青少年最常见的死亡原因之一[1-3]。媒体对自杀的影响，尤其是年轻人，已经被注意了几十年。特别是当年轻人暴露于现实生活中的个人/名人或虚构人物的自杀死亡时，他们更有可能受到社会学习和传染的影响[33-37]。最近，美国网飞公司播出的关于青少年自杀的“13个原因”之后，美国和加拿大青少年的自杀倾向和自杀死亡人数都有所增加。

目前积极的研究领域包括更新的接触的影响，比如对社交媒体的影响[33-37]。

在第一次临床就诊和每次抑郁症治疗就诊时，临床医生应询问绝望、死亡和死亡的想法、自残和自杀倾向。应为每个患者制定充分的安全计划，并在第一次临床就诊时与其护理人员制定理想的安全计划。护理人员应该接受教育，了解如何通过清除枪支、大刀和药物等致命手段来证明家庭的安全。患者应被纳入这类讨论，但必须小心，避免无意中向他们提供自杀手段的清单。因此，这意味着与患者的限制性讨论应该集中在他们已经考虑过或使用过的方法上。由于悬吊/窒息是青少年自杀死亡最常见的方法，护理人员还应该取下长绳、绳索、腰带和围巾(https://wisqars-viz.cdc.gov:8006/explore-data/home)。然而，枪支是第二常见的手段，其死亡率是任何方法中最高的[38]。安全计划还应包括一份患者在危机时可以联系的成年人名单。此名单可能包括其他家庭成员、教师、教练或家庭朋友。一些患者可能更喜欢匿名获得支持，比如通过求助热线。积极自杀且计划即将自杀的患者应被引导到最近的儿科急诊室。重要的是，一些以前被认为对预防自杀有效的干预措施，如让患者签署自杀合同，但还没有被发现可以降低风险。

10 结论

儿童和青少年的抑郁症对患者造成显著的短期和长期发病率及病死率，并对其家庭造成重大负担。对儿童和青少年抑郁症的评估和诊断必须从对患者和护理人员的全面访谈开始。其他关键组成部分包括评估身体和精神共病，与患者建立融洽关系和治疗联盟，评估过去和持续的创伤，设定保密限制，使用经过验证的工具来评估、监测和跟踪抑郁症状，以及进行风险评估。在患者被诊断为抑郁症后，应在初级保健环境中进行初始管理，包括轻度病例的积极监测，以及心理教育、安全计划和转诊同伴支持——这些都是初始管理的关键组成部分。已建立的循证抑郁症治疗方法包括BPIs和心理疗法，包括CBT和IPTA在内的心理治疗、SSRIs和联合治疗。SSRIs和心理治疗的联合使用最有可能导致症状的减轻和功能的改善。然而，无论最终的治疗方法如何，将患者及其家属作为护理计划的积极参与者都是至关重要的，以确保治疗的结果与他们的目标和优先事项相一致。

附录1
附录1 PHQ-9修订版
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附录2
附录2 申请住宿信模板
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声明

基金支持：无

脚注

保证书和同行评审：这篇文章是由客座编辑们(丹妮尔·拉拉克-阿里纳和露丝·E.K.斯坦)委托出版的发表在《儿科医学》上的《将心理健康纳入儿童和青少年综合护理：预防、筛查、诊断和治疗》系列文章。本文由客座编辑和编辑部组织进行外部同行评审。

利益声明：作者已填写了ICMJE统一披露表(available at https://pm.amegroups.com/article/view/10.21037/pm-20-82/coif.)“将心理健康纳入儿童和青少年的综合护理：预防、筛查、诊断和治疗”系列文章是由编辑部委托进行的，没有任何资助或赞助。MS报告美国自杀预防自杀基金会资助，布伦达·史密斯博士双相基金资助，多伦多大学精神病学卓越基金资助，安大略省学术健康科学中心替代资助计划资助，安大略省研究和创新部资助，加拿大心理健康研究中心/心理健康促进研究所资助，Telus资助，其他来自谷歌加拿大员工资助，除了提交的工作。作者没有其他的利益冲突需要申报。

伦理声明：作者对工作的所有方面负责，以确保与工作的任何部分的准确性或完整性相关的问题得到适当的调查和解决。

开放阅览声明：这是一篇根据知识共享属性-非商业性网络衍生品4.0国际许可发布的开放获取文章(CC BY-NC-ND 4.0)，允许文章的非商业性复制和分发，但严格要求不作任何修改或编辑，并正确引用原文(包括通过相关DOI和许可证链接到正式发布的链接)请参见：https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/。

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译者

薛茹。上海儿童医学中心。（更新时间：2021/7/14）

(本译文仅供学术交流，实际内容请以英文原文为准。)

doi: 10.21037/pm-20-82
Cite this article as: Cheung A, Sinyor M. Depression in children and adolescents in primary care . Pediatr Med 2021;4:3.

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