早期干预和心理健康：来自早产儿和社会经济处境不利的婴幼儿的证据回顾

早期干预

早期干预不是一整套确定的活动，而是一种策略，用于预防或减少不利于儿童健康发展的效应因素。涉及一系列不同的计划和疗法，旨在改善出现早期发育延迟高危风险因素幼儿（一般为0-4岁范围内）的健康及功能发育结局。这些项目涵盖给明确诊断儿童提供直接的治疗服务，以及通过特定的课程开展普遍基础性的教育性措施^[1]。早期干预计划的实施取决于对阻碍发展的因素的既定理解，以及循证干预措施的可用性。对于有特殊诊断的儿童，干预计划将涉及这些诊断带来的影响，并可能涉及直接的治疗服务，如由专业人员进行物理或职业疗法。这类早期干预有例如针对患有孤独症、脑瘫、或不同程度的视觉或听觉感官神经缺陷婴儿的改善项目。其他早期干预方法是针对发育高危儿童的，包括生活的环境条件或出生时的特殊情况。这部分儿童并不是都会经历发育问题，但是大部分会遇到发育问题。这方面的例子如为社会处境不利儿童提供的早期教育计划，该计划为这些儿童提供了更多正常处境儿童所享有的学习机会；此外如为早产儿童或产前有害因素暴露（例如药物）儿童提供的早期教育计划^[2]。

不仅早期干预的对象各不相同（有些相当罕见），而且项目框架也大不相同。如前所述，有些是专门为提供特定的治疗服务而设的。有些项目，如为处境不利儿童提供的项目涉及更普遍的发育与教育措施，目的是为了能给这些孩子提供和处境较好的儿童一样的学前学习机会及经验。提供服务的地点也各不相同，例如针对早产儿早期干预项目有些在医院开展、有些在类似教室的环境中开展、有些在家里日常生活环境中开展。同样，这些项目的人员配置也是不同的，包括注册护士、学前班教师、专业治疗师、以及受过培训的社区卫生工作者等。课程的优先等级及服务强度也是各不相同的。这不仅是由干预措施的设计决定的，同时也受到被服务对象的流动性、各类竞争性需求、工作人员的服务和流动性影响^[1,2]。

精神健康

因为年龄太小的儿童不能清楚地描述情绪类型或其他症状来明确精神心理疾病诊断，因此对他们的精神健康问题一直依赖于对行为的观察。目前已有完善的行为观察系统，不同年龄有相应标准^[3]。这些工具的分量表可以映射到特定精神心理疾病诊断一致的症状上。这些工具的纵向使用证明了早期的行为障碍可能预示着未来青春期和成年期的精神和其他行为问题。因此，衡量精神健康是否需要早期干预的标准在于它对行为问题的影响。

虽然行为干预肯定是大多数早期干预项目服务的一部分，但在评估这些项目在这一领域的效果时有一些限制条件。首先，评估行为问题是否存在通常取决于监护人或早期干预人员的报告。如果没有一个外部的基准，就很难知道报告的准确性及受到哪些因素影响。例如，早期干预人员可能会描述一些儿童在幼儿园的行为，而家长可能不会将其报告为问题，因为他们认为这是一种预期内的反应。其次，问题行为往往在生后第三年出现，此时儿童的自我调节能力尚且不足。虽然行为管理是早期干预计划的补偿性的一部分，但这个时间点是在一般的早期干预接近结束的阶段，因此具体的方法可能没有时间来起效。最后，虽然许多早期行为问题会一直延续到成年，但大部分最主要的精神疾病诊断如抑郁症、精神病等是在青春期出现的。因此，早期干预不太可能影响这些情况。

为了讨论早期干预对心理健康的影响，可以把问题归结为：早期干预是否与减少高危儿童而不是已诊断儿童的问题行为有关。如果相关，这种改变的长期影响是什么。这一总结的重点是关注如家庭访视、学校干预等以发育为导向的早期干预服务对预防儿童出现行为问题的效果。

鉴于早期干预可能涉及的项目和条件的不同，不可能对其效果做出全面的描述。此外，对所有潜在的早期干预项目的回顾将超出本文关注的范围。为了保持在一个可控水平，我们遵循两个原则。首先是将考虑范围限制在特定人群中。选择的人群能反映发育障碍 "风险 "的儿童，而不是那些有明确综合症诊断的儿童。第二，在可能的情况下，依托于已发表的常规发育项目的既有文献总结，而没有进行详细的独立文献回顾。所寻找的文献均是针对0-3岁儿童的项目。

相关人群

有两组儿童被认为与本文特别相关，因为对他们行为问题的发生率和儿童早期发育干预都有大量的研究。此外，这两个群体都可以被描述为有发育问题 "风险"，但并不是这两个群体中的所有儿童都会出现行为问题。因此，他们为干预措施在不同风险严重性下的潜在影响范围提供了证据。更具体地说，这两个群体都有较高的行为问题和未来成年期的心理健康问题的风险。

大量的文献记录了生于贫困环境对儿童发育的潜在负面影响。已有大量机制描述了这些负面影响的发生途径，包括母亲的抑郁症、母亲受教育水平低限制了照顾孩子的能力、不当饮食造成缺铁等营养元素缺乏、环境毒素暴露（例如铅）等^[2]。这些有力的证据基础推进了干预措施的发展，用以抵消这些不良因素、促进发育。这些干预措施中比较成功的干预措施均基于儿童发育理论，并有明确的课程设计^[2,4]。这些干预措施旨在帮助这些儿童获得学校环境下所需的基本认知技能，如基本的阅读和算术能力培养。

与文献中的既有印象相反，低出生体重/早产儿（lbw/p）并不构成一种综合症。相反，这些结果反映了未成熟的器官的潜在损伤，它们在尚未发育好时就必须发挥作用，或者有时需要进行重要干预以挽救生命。显然，早产程度越高，出现一种或多种不良后果的风险就越大。虽然人们对这些儿童的认知和运动方面的结局给予了很大的关注，但这些并不是唯一的结局，其他结局还包括气道反应性疾病、行为问题、生长和营养困难等^[5,6]。此外，虽然贫困等不利家庭背景会增加早产风险，但并非所有的早产儿都是如此。因此，这群占出生儿童的比例不足10%的早产儿，是研究儿童潜在神经系统损害、慢性疾病、以及不同社会经济背景异质性的重要群体。

早期干预影响行为问题的证据

婴儿健康和发展计划

婴儿健康与发展计划（IHDP）是一项专门针对这一问题的研究项目^[7,8]。IDHP开展关于早期干预对低出生体重早产儿结局的影响的多点随机试验，也是同类研究中规模最大、最严谨的研究之一。以下是对该项目研究方法的总结。

地点选择标准需要包含一个可以在6个月的时间窗内纳入135名小于37周产、体重低于2,500g早产儿的具有学术研究能力的分娩机构，以及一个可以提供监测、具有完善的教育设施的儿童服务中心。所选择的多中心地点具有不同的社会人口特征。虽然大多数为城市，但至少有一个中心包含农村地区。在第二年和第三年，有专门的公交接送服务来确保送至干预场所。

入选婴儿应符合上述的出生体重和胎龄标准，并且居住地儿童服务中心中心交通距离合适。那些长期住院、患有特定疾病和畸形的婴儿，或者母亲英语水平不流利（干预材料和评估使用英语）的婴儿排除在研究之外。在多胞胎中，随机选择一个婴儿作为研究对象。婴儿被分为两类：出生体重为2,001-2,500克（体重较重的低出生体重婴儿，HLBWs）占1/3， 出生体重2000g或以下（体重较轻的低出生体重婴儿，LLBWs）占2/3。随机化分组保证每个试验地点在出生体重、性别、母亲教育水平、母亲种族、主要语言和参与其他研究方面的平衡。在近1000名符合条件的婴儿中，1/3被随机分配到干预组（intervention group, INT），2/3被随机分配到仅随访组（follow-up only group, FUO）。由于样本是在两类婴儿中有针对性的招募，因此可以对这两个组别进行单独分析。

干预措施包括三个部分：出生后第一年的家访计划、根据纠正胎龄到3岁的在儿童发展中心开展的发育干预、以及在中心干预阶段的家长小组课程。所有项目都使用了之前为早产儿制定的课程。两组都接受了高风险儿科随访护理，有任何社区服务需求也会被及时转介。

虽然评估了认知、健康和家庭结局，但本报告的重点是行为问题。主要的结局评估点为3岁、5岁、8岁和18岁（第一次评估根据纠正胎龄）。在每个时间点进行行为问题评估，前三次评估使用适于年龄的Achenbach儿童行为量表，18岁时使用一系列调整后的行为问题^[3,9]。

在干预结束时，即3岁时，INT组的行为问题得分明显低于FUO组。教育程度由母亲报告其最高学历决定，对教育程度低的母亲来说，这一效应更大。INT的积极作用甚至在最小的婴儿，即小于1000克的婴儿中也被观察到^[10]。然而，这种差异在5岁时消失了，在8岁或18岁时也没有看到。这种情况在总体上和两组出生体重组内都是如此。

在18岁时，在认知和成绩方面出现了小但显著的差异，HLBW组中的INT组表现更好。此外，使用青少年危险行为监测系统问卷调查显示出的危险行为在INT组中也较低^[9]。

IHDP与其他早期干预研究的相关性

尽管对低出生体重/早产婴儿进行了一些研究，但几乎所有的研究都集中在认知结局上。最近的一项Cochrane综述认为，平均而言，这些干预措施确实导致了儿童早期认知功能的改善^[11]。然而，如上所述，两项较大的研究（其中一项是IHDP）占了发育商平均变化的大部分。该综述没有进行行为问题的描述。

社会经济处境不利的儿童研究中蕴含大量的信息。这些干预措施中比较成功的是基于有效的发育理论和设定明确课程的。这些干预措施可以通过家访或在儿童发育中心进行，或结合起来实行。显然，前者更有可能涉及儿童的看护者，而后者则更具体地关注儿童本身。尽管大多数干预措施都有很强的理论视角，但视角的不同造成了干预范围和内容更多的异质性^[1]。

尽管如此，还是出现了一些可重复的发现。在发育中心进行的干预模式沿袭了1960年代 "启蒙计划"（Head Start）的经验。启蒙教育参与者和非参与者之间的早期差异在学龄早期就消减了。由于这些对比依赖于观察数据，一些团体进行了更严格的设计，包括随机试验，更好地对儿童早期，主要是在教室环境中的教育干预进行评估。一般来说，这种方法使社会经济处境不利的儿童在项目结束时（3-4岁）的认知分数有很大提高。虽然有些研究表示出社会行为发展有了改善，但在这些研究中行为问题分数的变化却并不常被报告出来^[12-14]。

在这些研究中，很少有针对行为的长期随访报告。然而，与IHDP一样，这些研究中的一些人群也显示出更好的学习成绩，更好的工作成果，对福利的依赖性更少，包括犯罪在内的危险行为更少^[15]。特别是犯罪行为的减少，尤其是入狱的减少，大大提升了早期干预所带来的回报成果^[16]。

作为依据《可负担医疗法案》^[17]引入此类服务的一部分，最近对家访模式进行了回顾。家访是提供服务的一种策略，不同的项目有很大的差异。服务的类型存在差异，包括儿童发育指导、协助获得所需的社区资源和家长支持，以及提供服务的人员。后者一般是经过培训的社区卫生工作者，但有一个更佳的方法是采用注册护士。差异性也有助于评估服务模式的适当性。在ACA审查中，只有超过三分之一的模式符合ACA的标准。

与基于中心的干预措施一样，大部分结果数据集中在认知发育方面。在符合标准的12个项目中，只有4个项目提供了关于行为问题的具体信息，而且这些效果通常都是好的。另外四个项目报告了其他的社会性发展措施，但没有设计具体的问题。这些措施通常为依恋，正如在一项研究中所看到的^[17]，这些研究很少涉及长期行为结局。在一项18岁群体的研究中，没有发现行为上的差异^[18]。

家庭访视工作大多旨在提高父母管理儿童早期行为的技能。最近，人们努力将这些方法融入到健康儿童护理中。这些方法可能包括转换为专门的行为干预方法，将父母的建议纳入预期指导，或在儿科实践中提供发育专家指导。个别试验显示问题行为有所减少^[19]。然而目前还没有长期的研究。

讨论

要注意的第一点是，行为，特别是有问题行为，并不是早期干预项目评估中的常规评估结局。与认知发育分数相比，对行为的常规评估，包括对积极的社会情感行为在内的测量相对较少。此外，美国国家科学院最近的一份报告^[19]中所回顾的大部分研究都是关于基于学校的干预措施和其他针对较大儿童和青少年的措施。在早期干预文献中，没有一个强有力的概念框架来指导要观察的行为和合适的干预措施。因此，早期干预措施的影响还需要进一步研究。

第二，如上所述，研究儿童早期行为的问题之一是对代理报告的依赖。即使是积极的结果，也不能简单直白地解释。由于评估工具要求调查对象对儿童的行为做出判断，所以判断的依据很重要。例如，早期干预的效果可能使看护人的评估更加与正常发育儿童一致，从而忽略了问题行为。研究人员几乎没有现成的观察措施可供使用。使用替代的观察者也是不直接的。在IHDP中，发育中心教师的评估与母亲的评估相关性很小；而教师和教师助理的评估相关性则相当可观^[20]，其中部分原因是观察者（教师和助理）是在一个与家庭相比有更多行为问题的环境中观察孩子。

一些研究确实为代理报告的有效性提供了证据。Litt等人^[21]在对全国早期干预纵向研究的分析中发现，早期干预服务的强度，即疗程次数和持续时间，以及设定为每6个月一次的评估，与干预结束后1-2年幼儿园老师对儿童功能的更高评价有关。这些结果为早期干预具有行为方面的效果提供了一些支持，这些效果是由那些没有参与干预也没有参与儿童日常护理的人评估的。然而，这是一个异质性儿童群体的观察队列，他们都接受早期干预服务。如果儿童可以独立报告，结果会在多大程度上有所不同还不能确定。在IHDP未发表的分析中，母亲的报告和青少年在18岁时的自我报告在平均分数和被认为有问题的行为数量上都有高度关联。这表明，长期的结果没有受到观察者差异的影响。

但文献中相当一致的是，早期干预，无论是基于家访或发育中心干预，确实在短期内即在干预结束时减少了问题行为。然而，没有任何一项研究记录了早期干预导致的行为问题长期变化。就各类行为问题与精神病诊断之间的关系而言，目前的经验并不支持早期干预对日后心理健康的直接影响。

然而，早期干预文献的另一个一致的发现是，在那些参与这些早期项目的人中，危险行为、青少年犯罪、入狱和对福利的依赖都有所减少^[9,15,16]。由于这些结果往往与精神病发病率相关，因此可以假设早期干预有间接的影响，并且在一项研究中已经观察到^[14]。这些更好的行为结果的发生似乎与早期干预所带来的更好的学业成绩，避免了接受特殊教育有关^[14]。

总之，早期儿童干预措施确实减少了行为问题的比率，包括神经系统损伤的儿童。这种效果在各种早期干预方式中都可以看到。但对行为问题的影响研究并没有超越干预期本身，所以很难得出早期干预会改变儿童和青少年时期的心理健康结果的结论。早期干预试验的证据又确实显示了后期（青少年和年轻成人）的结局，即危险行为、犯罪、入狱和福利依赖的情况都有减少。至少在一项研究中，这些结果与抑郁症的减少有关。因此，早期干预似乎可以对心理健康产生间接影响，其影响主要是通过帮助这些儿童在学校学习阶段取得更好的成绩，从而提高在工作中和其他成年人领域的表现。然而，特别值得注意的是，早期干预对心理健康的影响还没有被系统地研究。在设计干预措施方面没有一个强有力的理论框架，也没有针对心理健康的优良设计成果的纵向经验，显然这仍是需要一个研究领域。