Adjustment disorder in the pediatric population
Review Article

儿童适应障碍

George L. Alvarado

Northwell Health, New York, NY, USA

Correspondence to: George L. Alvarado, MD. 600 Community Drive, Manhasset, New York, NY, USA. Email: galvarado2@northwell.edu.

摘要：鉴于儿童和青少年在整个发育过程中面临的压力在不断变化，适应障碍 (AD) 可以作为在临床环境中识别和理解这些现象的有价值类别。 同时，这种诊断的吸收和应用一直是不稳定的，由于对临床有效性的担忧，以及缺乏诊断特异性治疗方案而未得到充分利用。本章将提供对 AD 的最新回顾，包括流行病学、病因学以及美国使用的诊断统计手册 (DSM) 和国际疾病分类 (ICD) 中的诊断标准更新。 还将回顾心理治疗和心理药理学治疗方案，特别关注儿科初级保健机构以及 COVID-19 大流行背景下 AD 的识别和治疗。

关键词：调整；压力；弹性；初级治疗

Received: 11 August 2020; Accepted: 25 March 2021; Published: 28 May 2022.

doi: 10.21037/pm-20-76

概述

以对压力的适应不良反应为特征，适应障碍 (AD) 的诊断可归因于一系列生活事件，并应用于各种临床表现，从抑郁情绪到焦虑，再到行为障碍，或不符合另一种疾病的诊断标准，但仍对个体产生负面影响。鉴于儿童和青少年在整个发展过程中面临的一系列压力的不断变化，包括学校、同龄人、家庭以及最近COVID-19 大流行的挑战，AD 可以作为一个有价值的类别来标记这些现象，并跟踪他们的临床变化过程，特别是当症状没有达到更常见疾病的诊断阈值时，例如抑郁症或焦虑症。AD与自杀行为之间的关联进一步强调了识别和适当干预这一人群的重要性 [1]。

同时，由于对临床有效性的担忧以及“将生活问题医学化”的可能性，诊断的应用一直存在差异，有时未得到充分应用[2]。针对这些争论，该疾病的诊断标准最近在国际疾病分类 (ICD)-11 中进行了更新，而在诊断统计手册 (DSM)-V 中保持相对不变。本章将对儿科人群 AD 的流行病学、病因、诊断标准和治疗注意事项进行最新回顾，重点是初级治疗。

流行病学

虽然人们普遍认为 AD 在儿童和青春期很常见，但流行病学数据以及有关诊断的其他类型的研究相当有限 [3-5]。这至少部分是由于围绕诊断标准和症状检查的可变性，以及缺乏任何 AD 特定筛查工具。在德国一项针对青少年和年轻人的研究中发现患病率低至 0.9% [6]，在芬兰针对儿童的研究中为其患病率为 3.4% [7]，在波多黎各儿童样本中为 4.2% [ 8]。在 3,815 名初次治疗的患者的样本中，发现 2.94% 的患者符合该疾病的标准 [9]。据报道，儿科发育行为门诊样本中的检出率较高。在美国城市儿科急诊机构进行的一项研究中，儿科精神疾病咨询患者中14%的人群被诊断出患有AD [10]，而在加拿大进行的一项类似研究得出的患病率为 29% [11]。另一项对郊区急诊科的研究报告称，34.4% 的青少年被诊断为 AD，最常见的亚型是情绪低落 [12]。据报道，患有糖尿病等慢性疾病的儿童的矫正发生率也很高，估计在 36% 到 60% 之间 [13]。

病因学

鉴于做出诊断需要了解压力来源，儿童和青少年 AD 的潜在原因很广泛，从家庭问题（例如离婚）到学校问题，再到与同龄人的问题，再到急性和慢性疾病。压力反应也可能伴随着常见的生活事件，例如进入新学校、搬到新家或成为父母。所有这些事件的唯一共同途径是它们压倒了个人健康应对和恢复的能力，导致情绪、行为和/或功能障碍。我们列出了几种常见的压力原因（表1）。尽管压力原因很多，但重要的是要注意，它们都不是一成不变的，因此总是会导致 AD。许多儿童和青少年可能会遇到高度压力的事件而没有经历明显的调整困难，这表明个人和环境因素的作用可以调节压力对个人的影响。这些压力已被指定为“可以忍受的”，因为它们虽然具有挑战性，但可以克服，特别是在关爱和支持的成人关系的帮助下[14]。

表1
表1 适应障碍的一些常见压力来源
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适应压力的概念已在患有内科疾病的儿童中进行了广泛的研究，指出了可能影响其压力反应的几个因素。这些包括气质、认知发展和解决问题能力的个人因素，以及家庭环境、社会支持和可用性或资源的“社会生态”因素 [3,15]。沿着同样的思路，复原力的概念用来描述一个尽管承受高水平的压力或不利事件仍能实现良好调整的个人。在一项关于不良事件与复原力的关系的研究中，Tiet 及其同事发现，“复原力强的青年得到了父母更多的指导和监督，并且生活在功能更高的家庭中”[16]。此外，智商似乎对经历大量不良生活事件的青年的复原力产生积极影响。

与上面提到的可耐受压力相比，不良的压力，鉴于其性质和发育时间，已被证明几乎一致地不利于健康发育。包括身体虐待或忽视、性虐待、家庭暴力，以及主要照顾者直接造成痛苦或未能充分调解其影响的其他情况。 在实践中，新出现的、看似可以忍受的压力通常会叠加在先前存在的不良压力上，因此需要仔细评估以区分 AD 与创伤引起的更普遍的问题。 这些压力的诊断意义将在鉴别诊断的讨论中进一步探讨。

诊断与鉴别诊断

AD 与急性应激障碍和创伤后应激障碍一起被归类在 DSM-V 中，属于创伤和应激源相关障碍，反映了“暴露于灾难性或厌恶性事件”中的常见病因 [17]。在表2中指定的诊断标准中，主要特征包括 (I) 在暴露于可识别的压力源后 3 个月内出现情绪或行为症状； (II) 与压力源的严重程度不成比例的显著痛苦和/或社会、职业或其他功能领域的重大损害。此外，表现必须不符合另一种精神障碍的标准。 AD可以在压力源发生后立即诊断；但是，症状在终止后不能持续超过六个月。 鉴于广泛的诊断标准，AD 的临床表现可能非常多变，这反映在六种 AD 亚型中。这些包括：情绪低落；焦虑；混合焦虑和抑郁情绪；行为障碍；情绪和行为的混合障碍；未指定。

表2
表2 DSM-V 适应障碍标准。DSM，诊断统计手册
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鉴于缺乏更具体的标准，诊断需要参与者进行一些主观评估，以确定在使用 DSM 标准时是什么构成压力事件和适应不良反应 [3]。尽管 ICD-10 标准在很大程度上反映了 DSM-V 的标准，但 ICD-11 标志着 AD 定义的重大改变，将其从亚阈值状态排除，并更明确地将其确定为“本身”的疾病[2]。这些新标准为症状诊断带来了更大的特异性，特别是对压力的关注，其特征是过度担忧、反复出现的痛苦想法或对压力影响的持续存在 [18]。此外，与 DSM-V 中指出的三个月相比，这些症状必须在确定的压力原因后 1 个月内出现。排除标准包括存在分离焦虑、单次发作或复发性抑郁症、长期悲伤、单纯的丧亲之痛和近期压力。虽然对于功能障碍的要求保持不变，但是，必须同时存在临床症状和功能障碍才能满足疾病的诊断标准 [2]。鉴于诊断标准的特异性增加，AD 的亚型也已被取消。

在进行鉴别诊断时，需要仔细审查以确定儿童或青少年是否符合其他疾病的标准，包括但不限于重度抑郁症、情绪障碍、广泛性焦虑症、急性压力/创伤后压力、躯体化障碍、对立违抗障碍、品行障碍或药物滥用。重要的是，与 AD 中的压力来源不同，在创伤后应激障碍中，压力是极端的，涉及实际或威胁的死亡或严重伤害，并伴有特定的症状群。在鉴别诊断中始终需要考虑创伤。相反，儿童可能正遭受早期有害压力的影响（如前所述），这样的病史应该提醒医生复杂发育创伤的可能性及其伴随的心理和行为后遗症。

治疗

心理社会方法

在为 AD 患者制定治疗计划时，目标是减少情绪和行为困扰，并改善功能。在个人层面，识别个人优势和劣势并培养韧性可能是一个很好的起点。AD的首选治疗方法是心理治疗。虽然没有专门用于治疗儿童 AD 的经验验证的治疗方法，但对于抑郁症、广泛性焦虑症、破坏性行为障碍和创伤等综合征，有许多不同形式的心理治疗方法。理论上，这些治疗的要素可以应用于 AD 的突出症状。表3中列出的示例包括心理教育、改善行为、认知重组和问题解决——抑郁或焦虑的认知行为疗法 (CBT) 的所有要素，这些要素可能用于解决具有抑郁或焦虑特征的 AD。治疗以各种个人和团体形式进行，然而，目前对于 AD 所需的这些治疗的最佳组合、频率或强度知之甚少。迄今为止，已发现专门针对 AD 的心理干预的证据强度非常低 [19]。正念/基于关系的干预措施已在成人中显示出一些初步的积极影响，但需要对这些方法进行进一步研究 [19]。

表3
表3 选择认知行为疗法 (CBT) 的核心组成部分
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通过鼓励健康的应对方式，父母可以成为治疗过程中的重要合作伙伴，尤其是对年轻患者而言。 为此，向孩子和父母提供有关压力影响和应对作用的心理教育可以在促进康复和健康方面发挥重要作用 [5,20]。 确定其他支持，例如教师、辅导员或教练，可以为应对压力提供额外的支持。 虽然通常与 AD 无关，但自杀意念、自伤和企图可能发生在 AD 的背景下，需要加以解决 [1]。 还应与患者及其家人讨论制定安全计划以防症状恶化或出现危险（自杀或杀人念头）。

考虑到压力在适应问题发展中的病因学作用，另一个重要的干预途径在于患者的环境方面 [5,20]。这可能包括在家庭、学校、同龄人或更大社区中的碰到的困难，所有这些都可能在诱发或延续当前问题方面发挥作用。例如，如果欺凌导致的适应不良问题，联系学校并与工作人员讨论干预策略可能有助于改善情况和减轻个体症状。同样，食品不安全、住房和收入等健康问题社会决定因素的影响已被确定为通过社区组织的工作进行干预的重点。也就是说，许多其他类型的压力并不适合类似类型的直接干预。最近由 COVID-19 引起的广泛破坏可能提供了最明显的例子，学校、社交活动和家庭生活的突然变化造成了广泛的压力。由于身体疾病或经济困难导致照顾者压力增加，这些往往会加剧。在这个例子中，鉴于外部环境中的压力持续时间较长，重点加强父母或主要照顾者（即内部环境）的应对能力和复原力至关重要，尤其是有助于促进健康的应对能力和复原力。通过这种方式，AD 的治疗需要对患者的问题有一个广泛、系统的看法，并且必然需要与医院环境之外的治疗系统进行沟通和协作 [21]。

药物治疗

药物治疗 AD 没有完善的证据基础 [19]。 在 AD 中，没有明确的指征对儿童和青少年使用选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂 (SSRI)。 苯二氮卓类药物在儿童焦虑症的对照试验中未显示出疗效，尽管它们已与 SSRIs 一起用作辅助短期治疗以治疗焦虑症并促进CBT的作用 [22]。 它们在 AD 中的作用尚未得到研究，并且具有包括镇静、去抑制、认知障碍和停药困难的副作用。 鉴于 AD 的显著的心理社会原因，上述非药物干预是首选治疗方法。

治疗情况

鉴于初级医疗机构儿科医生与其患者之间的纵向关系，初级医疗机构在许多方面都是识别和治疗 AD 的理想场所。特别是儿科医生对儿童和家庭的发育史、医疗和行为健康史以及在有效应对方面的优势和挑战的概况有预先的了解。因此，有一个非常有用的参考框架来进行诊断，并且可以随时进行干预，特别是考虑到精神障碍不好的名声。此外，利用初级医疗机构和咨询精神科医生的协作治疗模式可以帮助进一步利用儿科医生的知识，为在初级医疗机构中提供的上述短期治疗干预提供选择。虽然在成人中进行了更广泛的研究，但对儿科协作护理干预的荟萃分析也被发现可有效改善心理健康结果 [23]，尽管迄今为止尚未专门研究 AD。

传统的门诊心理健康服务是另一个值得考虑的好选择，尽管如前所述，就诊途径通常是一个挑战，通常不需要直接的精神科介入，除非患者有自杀意念或其他安全问题。 在这些情况下，儿童和青少年精神科医生的及时评估是必不可少的，但是，就诊途径通常是一个挑战，当没有其他选择时，很多时候会导致去急诊室就诊 [24]。 通过远程医疗提供服务已成为提供心理治疗和精神科干预的有效手段，特别是在医疗短缺的偏远地区，反映了心理健康中面对面服务的优势，心理健康服务系统的不同部门对远程医疗的最初接受程度不一致，正如下一节所讨论的，全球大流行已经彻底改变了这种情况。

未来方向

在当前的 COVID-19 大流行的环境中，世界各地的儿童和家庭都在努力适应生活所受的严重影响 [25,26]。在中国进行的一项纵向研究中，发现12岁及以上普通人群中重度压力、焦虑和抑郁的发生率分别为 8.1%、28.8% 和 16.5% [27]。与成人和慢性病患者相比，儿童和青少年的患病率略低，但由于亲人生病和死亡的直接影响，以及经济、教育、和社会混乱 [26]，在这种情况下，AD 诊断提供的与压力相关的因素似乎具有特别的实用性，就像努力增强儿童和照顾者的应对能力和复原力一样。同样重要的是，要注意现行定义的一些限制，特别是围绕压力产生的时间，不管是在 1个月内 (ICD-11) 还是在 3 个月内 (DSM)。鉴于当前危机的长期性质，调整反应可能会在不同时间点出现或再次出现，并可能与家庭、学校或更大社区的次要影响有关，并指向总体需要定期进行心理健康检查。虽然预计所有儿童和家庭都会有一定程度的痛苦，但儿科医生、家庭医生、护士和其他初级医疗专业人员在识别情绪、行为和功能的严重变化方面发挥重要作用，并继续提供干预。沿着同样的思路，协作护理干预仍然十分有用，不仅对儿科患者，可能对其他家庭成员也是如此。在适宜的地区，远程精神障碍治疗已被证明是现有服务的有价值的扩展，增强的服务提供模式可能会扩大并持续到大流行时期之后 [28,29]。协作护理模式已被证明特别适合这种类型的远程实践，同时扩大了这些干预措施的潜在范围和效率 [30]。

Acknowledgments

Funding: None.

Footnote

Provenance and Peer Review: This article was commissioned by the Guest Editors (Danielle Laraque-Arena and Ruth E. K. Stein) for the series “Integrating Mental Health in the Comprehensive Care of Children and Adolescents: Prevention, Screening, Diagnosis and Treatment” published in Pediatric Medicine. The article has undergone external peer review.

Conflicts of Interest: The author has completed the ICMJE uniform disclosure form (available at https://pm.amegroups.com/article/view/10.21037/pm-20-76/coif). The series “Integrating Mental Health in the Comprehensive Care of Children and Adolescents: Prevention, Screening, Diagnosis and Treatment” was commissioned by the editorial office without any funding or sponsorship. The author has no other conflicts of interest to declare.

Ethical Statement: The author is accountable for all aspects of the work in ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.

Open Access Statement: This is an Open Access article distributed in accordance with the Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4.0 International License (CC BY-NC-ND 4.0), which permits the non-commercial replication and distribution of the article with the strict proviso that no changes or edits are made and the original work is properly cited (including links to both the formal publication through the relevant DOI and the license). See: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

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译者介绍
朱东生
江苏省连云港市人，出生于1985年12月，现为连云港市第一人民医院小儿外科主治医师，对肿瘤、创伤的诊治有一定的经验，系多种SCI期刊审稿人。（更新时间：2022-11-15）
审校介绍
徐琼
复旦大学附属儿科医院儿童保健科副主任。临床擅长发育障碍性疾病（NDDs：孤独症谱系障碍、智力障碍、全面性发育迟缓、脆性X综合征等）的诊治，掌握孤独症诊断观察量表（ADOS）；早期介入丹佛模式（ESDM）等诊治NDDs的核心新技术。近几年作为团队的骨干致力于ASD社区筛查项目，使用筛查量表结合自主设计的简易观察条目，有效提高了区域内ASD早期筛查阳性率，实现了ASD早期发现、早期诊断，这一成果获得了上海市医学科技三等奖（第二完成人）。2012年赴美国杜克大学儿童医院进修学习一年余。主持完成国自然和上海市科委项目各一项；参与国自然重点项目、科技部慢病重大项目等多项科研项目。近五年，以通讯或第一作者发表17篇论文，其中SCI论文9篇。现任中国妇幼保健协会精准医学专委会、中华预防医学会儿童保健学组青年委员，中华医学会儿科分会发育行为儿科学青年协作组委员、上海市儿保与发育行为学组委员等。（更新时间：2022-11-15）

（本译文仅供学术交流，实际内容请以英文原文为准。）

doi: 10.21037/pm-20-76
Cite this article as: Alvarado GL. Adjustment disorder in the pediatric population. Pediatr Med 2022;5:19.

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