Integrating mental health in the comprehensive care of children and adolescents: prevention, screening, diagnosis and treatment
Editorial

将心理健康纳入儿童和青少年综合护理：预防、筛查、诊断和治疗

Danielle Laraque-Arena1,2,3, Ruth E. K. Stein4

1New York Academy of Medicine, New York, NY, USA; 2Department of Epidemiology, Mailman School of Public Health, Columbia University, New York, NY, USA; 3SUNY Upstate Medical University, Syracuse, NY, USA; 4Department of Pediatrics, Albert Einstein College of Medicine and Children’s Hospital at Montefiore, Bronx, NY, USA

Correspondence to: Danielle Laraque-Arena, MD, FAAP. Senior Scholar in Residence at the New York Academy of Medicine, 1216 Fifth Avenue, New York, NY 10029, USA. Email: Dlaraque-arena@nyam.org; dl3365@cumc.columbia.edu. Ruth E.K. Stein, MD, FAAP. Professor of Pediatrics, Albert Einstein College of Medicine and Children’s Hospital at Montefiore, Bronx, NY, USA. Email: ruth.stein@einsteinmed.org.

Received: 08 April 2021; Accepted: 20 April 2021; Published: 28 August 2021.

doi: 10.21037/pm-21-36

儿童和青年的心理健康是整体健康的一个组成部分，是终身福祉的必要基石[1,2]。长期以来，身体健康和心理健康被认为是相互独立的，而后者的重要性常被忽视。过去，人们对身体健康的关注是由于将传染病高死亡率及提高存活率作为首要目标所致。但现在随着死亡率普遍下降，人们越来越关注帮助儿童1茁壮成长，从而关注心理健康对儿童短期及长期成长中的关键作用。这也是我们开展本儿科医学专题系列的的根本原因，我们的目标是用整体化和全球化的视角关注儿童心理健康状况的需求。

本系列是在COVID-19大流行到来之前提出的，在美国和许多其他面临种族、阶级、性别、民族歧视和暴力的国家，社会清算的呼声占主导地位。这些看似不相关的全球事件实际上是有关联的，因为它们都对儿童的心理健康产生了广泛且持久的影响[3-6]。首先，全球性流行病造成了学校关闭、经济困难加剧和社会孤立加重等特殊情况，增加了儿童及其家庭承受的社会心理压力。其次，最近的COVID-19大流行使人们深刻认识到，被隔离(尤其被关在密闭空间中)、遭受家庭疾病和死亡创伤，以及大流行带来的其他相关负面后果，都加剧了心理健康问题。在本系列第二个案例中，要求社会正义的呼声暴露了长期存在的情况，这些情况揭示了影响儿童福祉的基本结构性不平等、种族主义和污名化[7,8]。显然我们日益认识到那些导致心理创伤的种族主义/阶级主义/性别偏见是影响儿童心理健康的关键因素。这些偏见有可能导致精神疾病（如创伤后应激障碍）以及不良的健康结果（如焦虑、抑郁、自杀）[9,10]。

神话和文化态度一直影响着人们对心理健康的讨论，虽然心理健康问题无处不在，但在不同的地区，它们被认可的程度以及接受和处理的方式上都大不相同。与心理健康问题相关的污名化在大多数地区和国家普遍存在，并使国际框架内对于心理健康的讨论变得非常复杂。

大家可能会提出疑问，为什么现在需要考虑儿童心理健康？首先，最重要的原因是我们需要减轻目前儿童所承受的巨大精神心理压力。鉴于目前社会优先事项和受过相关配训的人员数量有限，这些心理健康问题造成的损失远超过所有社会和国家处理这些问题的资源和能力。因此，目前的现状需要我们将重点放在预防上而不是治疗上，这样不仅在降低发病率和减少儿童及家庭的痛苦方面更可取，而且成本效益高得多。以往生理和心理健康被人为地分割开来，然而现在人们越来越认识到，心理健康状况实际上就像身体健康状况一样是存在生物学基础的。希望这种认识能带来更有效和针对性更强的治疗方法。此外，我们认识到儿童心理健康状况是成人期发病和死亡的重要预测因素，它对个人、后代和整个社会都会造成巨大的经济和社会后果。有大量证据表明，大多数成人精神障碍始于儿童和青少年时期，并与早期儿童的逆境有关[11-13]。

应重点关注2015年通过的《2030年可持续发展目标议程》（SDGs），该议程是实现全球繁荣与和平的支柱性框架，有17个不同领域的次级目标[14]。全球卫生目标的战略重点转向强调非传染性疾病的影响，这反映出对以下因素的理解。在21世纪，我们是一个紧密联系的全球社会——COVID大流行更证实了这一点。在全球社会中，每个人都有权享有基本人权，生活在远离经济剥夺、贫穷和暴力的环境中，并有机会实现世界卫生组织(WHO)[15]所定义的健康2。随着20世纪至21世纪一些科学发现，这一定义具有特别重要的意义。

虽然我们非常赞同这一定义，但美国国家科学、工程和医学研究委员会在衍生定义中采用了一个更加动态的概念，即促进健康发展和发挥儿童潜能的目标。它将儿童健康定义为：“个别儿童或儿童群体能够①发展和实现潜力，②满足需要，以及③发展与生物、物理和社会环境互动的能力[16,17]。我们认为，心理健康是这一定义的关键组成部分。

随着生物学和生物医学的惊人进步，我们对于大脑功能的理解不断演变，表观遗传学领域的出现揭示了人的经历（尤其是创伤经历）会影响基因表达并代代相传[19-21]。此外，神经科学开始将大脑的生理学与其功能联系起来。与《精神障碍诊断与统计手册-5》（DSM-5）中提供的症状群相比，正在不断进展的研究结果可以更好地定义和描述大脑功能。揭开大脑功能和心理健康的神秘面纱，有望使干预措施更有的放矢地降低发病率、死亡率，扩大可治疗疾病的类别，使其包括更多的心理健康疾病，并提高生活质量[17,18]。

目前，我们只能使用一些比较原始粗糙的技术，但这些技术在减轻心理疾病的负担上仍有一定的效果。现在我们所面临的挑战是需要在全球范围内推广和提高对儿童心理健康危险因素的意识，以及现有的循证依据。在所有措施中，提高初级保健临床医生筛选、识别和处理这些问题的能力，这是最不可或缺的。

在为这一特殊的儿科医学杂志系列选择作者时，我们从当今的联系、趋势和必要性中吸取了经验。首先，我们迫切需要更好地了解如何将心理健康纳入初级保健设置/实践中，以将预防心理障碍作为优先事项。为此，有经验的研究人员和临床医生可以分享他们关于循证医学和护理模式方面的知识，来培训其他儿童健康的专业人员[22,23]。第二个重点是适当的筛查，以促进早期识别阈值以下的症状，以及促进干预措施在初级保健环境中的应用。这一点尤其重要，因为专业的心理健康资源有限(如心理医生、护士、社会工作者、心理学家等)，而且许多家庭不愿接受心理健康转诊[24,25]。第三，需要了解什么构成了全面评估以得出正确的诊断，即应考虑诊断公式的局限性，如DSM-5依靠症状群来确定诊断，而不是像大多数其他医疗疾病中常见的那样，确定特定的大脑病理来进行有针对性的干预[19,24]。最后但同样重要的是，传播有关儿童常见心理疾病诊断的循证治疗知识——如适应障碍、焦虑、抑郁、注意力缺陷多动障碍（ADHD）和攻击等；在社区采用与文化相关的处理导致心理障碍根源的综合举措；以及在治疗儿童严重情绪障碍时动员社区作出必要反应的方法[26-31]。

除了上面提出的背景问题外，编辑们还关注了一些指导原则。首先，《儿科医学》这一系列文章需要尽可能多地反映心理健康的全球视角[1,2]。鉴于两位编辑来自美国，我们首先承认其中观点多以美国西部及北部为中心，希望本系列只是众多系列中的第一个，这些系列将从不同的概念框架和视角来解决儿童心理健康的预防、筛查、诊断和治疗等复杂问题所带来的临床和公共卫生挑战[32]。因此，关于儿童心理健康的第一系列文章仍有局限性。在2020-2021年的COVID-19大流行期间，我们难以从最初预计参与本系列文章的完整作者列表中获取文章。我们认识到，儿童心理健康领域是不完善的，并随着科学进步和人们日益认识到创伤和健康的社会决定因素的作用而不断发展。此外，虽然存在一些干预模式，但这些模式采用公共卫生的方法来应对心理健康问题，其可扩展性有待商榷。此外，儿童和青少年的声音在这个系列中没有得到体现——这在未来的系列中非常重要，例如联合国儿童基金会（UNICEF）在儿童友好城市中采取的模式[33-35]。最后，必须承认的是，受文化、宗教和当前社会规范的影响，与心理健康话题相关的污名化无处不在。

考虑到上述注意事项，我们将13篇文章分成4个部分，分别为①背景，②常见心理健康状况，③特殊人群，④创新与整合。我们希望，本系列文章的提出强调了解决全世界所有儿童心理健康问题的重要性。

在关于背景的第一部分中，我们呈现了两篇文章，第一篇题为《心理健康及其与非传染性疾病(NCD)的交叉》，作者Nichole Gray和Jonathan Klein将心理健康作为非传染性疾病的一部分进行讨论，概述了儿童和青少年心理健康实践的历史，将心理健康与更广泛的非传染性疾病预防和治疗领域联系起来。该文提出，儿童心理健康是应被优先关注的非传染性疾病。

在第二篇文章中，作者Anisha Abraham 和Leslie Walker-Harding讨论了心理健康的社会决定因素这一重要话题，并回顾了儿童心理健康与贫困、食品安全、社会特征、创伤和种族主义等社会条件之间的联系。该文提出社会因素在极大程度上决定了健康结果。

本系列第二部分详细讨论了最常见的儿童和青少年心理健康状况。这些前沿的论文旨在为临床医生提供帮助，尤其是初级保健临床医生。每一篇文章都强调了疾病的筛查、诊断及治疗方法。我们从最常见且常被忽视的情况开始：儿童和青少年的焦虑症。作者 Lawrence Amsel 使用认知学框架，对儿童期最常见精神障碍的识别、评估和最有效的循证治疗进行了创新性综述，还探讨了这些疾病的一些进化和生物学基础。而后，作者George Alvarado对儿童和青少年的适应障碍进行讨论，对适应障碍的流行病学、病因学、诊断标准和治疗注意事项进行了回顾。作者 Amy Cheung 和 Mark Sinyor讨论了儿童和青少年抑郁症的流行，并概述了如何对出现抑郁症状的儿童和青少年进行适当和及时的干预和护理，并对经多个专业协会认可的《青少年抑郁症初级保健指南》进行了综述，其中包括评估、诊断、初始和持续管理、安全规划和循证治疗，为抑郁症这一经常被忽视但很重要的辍学原因提供了实用的指导。作者 Damilola O. Adesanya、Jessica Johnson、Cathryn Galanter对儿童和青少年攻击的评估和治疗提供了循证建议，回顾了攻击行为的类型和原因、综合评估、治疗和康复，为初级临床医生提供了一种方式来思考和解读在实践工作中遇到的不同类型的攻击行为。最后，作者 Peter Jensen 从发展和生态学的角度回顾了儿童和青少年注意力不集中和冲动的问题，并对儿童注意力缺陷和多动症的正式诊断过程和干预措施进行了回顾。对每一种情况的讨论，都着眼于初级保健环境中的实用方法。

本系列第三部分主要讲述特殊人群，作者着重讨论了三个特殊群体。Marie McCormick 回顾了早期干预对后期儿童和成人心理健康的潜在影响数据，重点关注两个高危群体，即“弱势”儿童和早产儿；作者Ruth E.K. Stein讨论了与儿童和青少年的慢性躯体疾病相关的一些常见心理问题，以及帮助儿童及家庭改善情绪和最大限度地发挥良好功能的有效方法；作者Karen Olness 深入探讨了灾难中的儿童心理健康问题，我们每年都会看到这个群体的人数越来越多。她回顾了流离失所和自然灾害对儿童的心理健康影响，以及用于评估长期心理创伤的筛查工具及紧急干预措施。以上三篇文章都认为儿童面临的心理健康风险高于平均水平，并着眼于理解和采取积极措施，以尽量减少这些儿童生活环境中的心理健康后遗症。

在最后一部分——创新与整合中，我们探讨了四种不同的模式，尚没有一种能完全满足儿童所需的模式，但每个模式都提供了新的视角、对我们的思考提出新的挑战。第一篇由 David Kaye、Sourav Sengupta 和 Janine Artis 撰写，回顾了一系列综合的身心健康护理方法，以促进医疗和行为健康服务的无缝协调。该方法从协调到共同定位，再到与完全集成的计划协调，是一个连续统一体。论文提出了以综合模式来解决儿童心理健康问题。随后，Penelope Knapp 在她关于迭代和全面心理健康评估及治疗计划的论文中描述了心理健康仪表板：这种新方法从八个不同的方向评估儿童发育水平、生活状况和临床表现，可用于制定儿童心理健康干预计划，范围包括从正常行为至严重心理障碍。

而后是作者Kimber Bogard、Victor Ortiz-Cortes、Rachel Jackson 和 Rebecca Belmonte的论文《定义和衡量儿童健康和福祉：父母和祖父母主导的方法》，该文是一项探索性研究，要求社区参与健康定义并且让以往代表性不足的父母和祖父母参与定义儿童福祉，例如在纽约东哈莱姆社区，父母和祖父母确定了三个对儿童生活非常重要的领域：安全、爱和公平。该文提出了一个挑战性问题：如何在普遍评估的必要性与个人、社群和文化观点的独特性之间取得平衡，这也是我们希望将社群的观点纳入未来工作所需要考虑的重要问题。在最后一篇文章《让社区和政府合作伙伴参与改善乌干达受艾滋病毒/艾滋病影响的儿童和青少年的健康和心理健康状况》中，作者Wilberforce Tumwesige、Phionah Namatovu、Ozge Sensoy Bahar、Mary M. McKay和Fred Ssewamala制定了一项社区计划：他们列出了在乌干达学到的四项战略，以促进利益相关者的参与，即协商会议、利益相关者问责会议、关键参与者培训和决策者参与，旨在最大限度地提高项目影响，以应对当地需求并改善心理健康结果。令人印象深刻的是，他们实现了所定目标，展示了社区的长期潜力。

我们感谢上述文章作者的辛勤工作，感谢他们愿意为这一开创性努力添砖加瓦，将儿童心理健康置于儿科医学提供的国际平台前沿和中心。此外，我们仍希望在本系列中加入其他观点和示例，希望本系列能成为探索这一新兴关注领域的众多观点中的第一个。从全球其他模式和举措中可以学到更多东西，我们希望这些内容可以在后续的系列中发表，更多地了解不同社会和文化的观点，将不同的声音纳入我们未来的学习中。

Acknowledgments

Funding: None.

Footnote

Provenance and Peer Review: This article was commissioned by the editorial office, Pediatric Medicine for the series “Integrating Mental Health in the Comprehensive Care of Children and Adolescents: Prevention, Screening, Diagnosis and Treatment”. The article has undergone external peer review.

Conflicts of Interest: Both authors have completed the ICMJE uniform disclosure form (available at http://dx.doi.org/10.21037/pm-21-36). The series “Integrating Mental Health in the Comprehensive Care of Children and Adolescents: Prevention, Screening, Diagnosis and Treatment” was commissioned by the editorial office without any funding or sponsorship. DLA and REKS served as the unpaid Guest Editors of the series. DLA serves as an unpaid editorial board member of Pediatric Medicine from Aug 2019 to Jul 2021. The authors have no other conflicts of interest to declare.

Ethical Statement: The authors are accountable for all aspects of the work in ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.

Open Access Statement: This is an Open Access article distributed in accordance with the Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4.0 International License (CC BY-NC-ND 4.0), which permits the non-commercial replication and distribution of the article with the strict proviso that no changes or edits are made and the original work is properly cited (including links to both the formal publication through the relevant DOI and the license). See: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

1Throughout this edition, the term children is used to include those of all ages up to adulthood (0–18 years).

2https://www.who.int/about/who-we-are/frequently-asked-questions 世卫组织的定义是："健康是一种完全的身体、精神和社会福祉的状态，而不仅仅是没有疾病或虚弱"。

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译者介绍
吴凯
南方医科大学珠江医院小儿外科，副主任、副主任医师、医学博士、硕士生导师。长期从事儿科疾病相关临床诊疗工作10多年，对儿童消化道畸形、泌尿生殖畸形、儿童实体肿瘤等相关疾病积累丰富的临床经验。担任中国抗癌学会小儿肿瘤专委会新技术开发亚专业组委员，中国妇幼保健协会新生儿妇幼微创分会委员、广东省医师协会小儿外科分会委员、广东省医学会小儿外科分会青年委员、微创学组委员，《中华小儿外科杂志》特约编委，《广东医学》、《实用医学杂志》审稿人。主持省市级课题6项，发表论文近30篇，其中SCI收录论文5篇，参编专著1部，参译多部书籍。（更新时间：2022-11-15）
审校介绍
朱大倩
副主任医师，复旦大学附属儿科医院心理科副主任。擅长进食障碍、注意缺陷多动障碍、行为情绪障碍、慢性病儿童心理问题的诊治。（更新时间：2022-11-15）

（本译文仅供学术交流，实际内容请以英文原文为准。）

doi: 10.21037/pm-21-36
Cite this article as: Laraque-Arena D, Stein REK. Integrating mental health in the comprehensive care of children and adolescents: prevention, screening, diagnosis and treatment. Pediatr Med 2021;4:21.

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