Implementation strategies in co-located, coordinated, and collaborative care models for child and youth mental health concerns
Review Article

针对儿童和青少年心理健康问题的同地、协调以及协作管理模式的实施策略

David Kaye1^, Sourav Sengupta2, Janine Artis3

1University at Buffalo Jacobs School of Medicine and Biomedical Sciences, Buffalo, NY, USA; 2University at Buffalo Jacobs School of Medicine, Buffalo, NY, USA; 3Amherst Pediatrics, Buffalo, NY, USA

Contributions: (I) Conception and design: All authors; (II) Administrative support: D Kaye, S Sengupta; (III) Provision of study materials or patients: All authors; (IV) Collection and assembly of data: All authors; (V) Data analysis and interpretation: None; (VI) Manuscript writing: All authors; (VII) Final approval of manuscript: All authors.

^ORCID: 0000-0001-7167-0923.

Correspondence to: David Kaye. University at Buffalo Jacobs School of Medicine and Biomedical Sciences, Buffalo, NY, USA. Email: dlkaye@buffalo.edu.

摘要：综合管理健康问题的时代已经到来了。在过去的 30 年中，一系列针对成人及青少年的综合管理措施已在美国、乃至国际上得到了实施。这些综合管理措施引起了基层儿科工作者、儿童精神科医生、心理学家、其他心理健康工作者、政府、保险机构、公司以及公众的共鸣。 这些管理措施可以被认为是一个连续体，包括了协调、同地以及协作管理充分整合的不同级别的项目，并都已得到了描述及回顾。虽然每个级别都有其优缺点，但都旨在增加接受照顾的机会，从而支持基层保健并扩大其工作范围，并促进医疗和行为健康服务之间的整合。协调的项目，在美国通常被称为儿童精神病学访问项目，很受欢迎、已得到了广泛采用，但需要政府或相关协议进行补贴。同地项目更容易持续，但更多地依赖于所涉及的个人工作者，并且在行政上与基层保健分开。协作管理的项目最复杂、最综合，也是最昂贵的。能够恰到好处地支持协作管理的研究是有限的，因此，需要更多的研究来证明这些项目对于患者、基层儿科工作人员、人口健康和心理健康工作者而言的确有效。虽然大多数整合的项目都位于美国和加拿大，但整合管理已开始在全球范围内实施。历史似乎正朝着更加一体化的方向发展，这一切的发生速度则将由未来的支付系统决定。

关键词：儿科；综合管理；咨询；实施

Received: 31 July 2020; Accepted: 08 June 2021; Published: 28 May 2022.

doi: 10.21037/pm-20-75

“也许，需要敦促儿科医生像关注患者的身体健康一样，关注精神健康的时代已经过去了。儿科学体系已逐渐认识到了预防和治疗儿童行为以及人格相关疾病的重要战略地位。”医学博士Hale Shirley在1947的《儿科医生的精神病学》一书中这样说到。

考虑到这些年来曲折的经历，这一说法提出的时间之早令人惊讶，但儿科和儿童精神病学长期以来也的确是相互交织、联系的。儿科医生在儿童精神病学的成立中发挥了重要作用，许多开创性的儿童精神病学家都是儿科医生[1,2]。从美国儿科学会在2009年首次就强化儿童精神健康管理技能的相关问题在《儿科学》（Pediatrics）杂志上发文（下文简称此文《技能》）、并在2019年再次更新可以见得，过去10到15年来心理健康问题重新得到了儿科学领域的重视。这一期间，儿科学界对精神健康问题的关注程度呈指数级增长，美国儿科学会的网站也有相当的板块介绍儿童精神健康问题。几乎每一期《儿科学》（Pediatrics）和《美国医学会·儿科学》（JAMA Pediatrics）杂志（儿科学领域顶刊）都会发表数篇关于儿童精神健康的文章。儿科项目主任协会和美国儿科学会已将提高儿童精神健康管理技能作了为国家级优先事项[6]。这些对于孩子们来说都是非常好的事情，因为在美国16% 的儿童存在精神健康问题，其中至少50%、甚至75 %的儿童并没有接受过治疗 [7]。此外，在过去10年中，具有精神健康问题[8,9]、因精神健康问题至急诊科就诊的儿童和青少年在不断增加[10]，自杀也已成为了导致美国10-24岁群体死亡的第二大原因[11]。这些问题在新冠流行期间进一步加剧[12,13]。

虽然美国儿童和青少年精神科医生(child and adolescent psychiatrists, CAPs，后简称“儿童精神科医生”)的数量有所增长，但依旧难以跟上人口以及精神健康问题发生率的增长。很明显，9000名执业儿童精神科医生是无法满足人口的健康需求的。来自不同儿童和家庭服务领域的精神科医生和相应的专职支持人员的参与对于解决这些日益增长的儿童精神健康服务需求而言至关重要。社区卫生工作者和早期干预专家会在儿童早期发育问题出现时即参与到儿童和家庭中来。社会工作者、心理学家，以及其他精神健康和药物滥用顾问，会帮助儿童、青少年和家庭一道学习社会心理相关技能。学校的心理学家、指导顾问和社会工作者则为广大儿童提供关键的基础情感支持。虽然已有35000名儿童心理学家和更多具有硕士学位的儿童心理治疗师(社会工作者、婚姻和家庭治疗师、 心理健康咨询师等)为儿童和青少年提供重要的心理健康管理，但医疗评估、监督和药物管理方面仍存在着巨大需求。基层儿科工作者的人数不仅远远超过儿童和青少年精神科医生[89,000名全科儿科医生; 141,000名家庭医生，15,000名儿科护士[14]]，而且能够很好地满足公共卫生需求。他们提供的服务整合心理以及身体健康，接受以患者为中心的医疗家庭模式、更易于获得，体现了基于纵向联系的“基层保健优势”，并与儿童和家庭建立长期信任关系。但基层儿科工作人员是并不能独自完成这项工作的。正如上文提到的《技能》所述:“随着精神健康和医疗服务的支付方式改变、系统和实践层面的整合、对结局的跨学科要求，以及日益重要的以家庭和患者为中心的医疗之家等医疗保健系统的变革，都将影响儿童精神健康管理实施”[4]。增加儿童精神健康相关教育对于基层儿科工作人员而言至关重要，同时，对于整个系统的变革也是根本性的。这些系统性变化通常被称为整合管理。在过去20年中，许多组织都推行了整合管理模式，使得基层儿科能够协助满足这一公共卫生需求。然而，正如最近在儿科实践精神健康管理技能中指出的那样，儿科住院医生阶段接受的相关培训力度较小、数量不足，以至于大多数从业者对于评估和管理这些儿童感到棘手。本文阐述了美国实施整合管理的历史、以及进行持续性整合管理的模式、各级别项目相关的研究、各级别项目实施的实例。

背景

“综合管理”一词有着一段值得回顾的历史。儿科学和儿童精神病学之间的关系从儿童精神病学领域建立之初就是至关重要的，美国第一个儿童精神科门诊是由Leo Kanner于1930年在约翰霍普金斯大学的Harriet Lane儿科诊所建立的[1]。20世纪50年代后，儿童精神疾病相关服务的整合工作主要由医院设立的儿童精神心理咨询-联络部门负责。20世纪60年代，由罗切斯特大学的精神病学家George Engel、儿科医生Robert J. Haggerty，以及儿童精神科医生Stanford Friedman组成的三人小组开始推广儿童健康层面的生物-心理-社会模式。同时，儿科医生Haggerty将心理社会问题称为“一种新的疾病状态”[16]。三人小组中的后面两位成员成为了整合行为-躯体健康保健系统的有力支持者，并主张发育及行为学应该是儿科学的支柱[17]。尽管在过去几十年中没有始终被接受，但基层儿科工作一直在进行有关跨学科、强调促进健康情绪发展、筛选和识别重大的情绪健康问题，以及积极干预不太严重的心理健康问题的探索[18]。

1994 年，华盛顿的高级整合精神健康解决方案 (Advancing Integrated Mental Health Solutions, AIMS) 协作管理模式发起了一项针对成人的流动整合管理项目。该模式需要管理协调员和精神科医生到现场工作，并融入基层保健团队、共同管理抑郁患者。 这一模式得到了成功运用，并在二十一世纪初期扩展到了抑郁的青少年。

此后不久便出现了两个迅速在美国全国广为流传的项目，其中一个甚至扩展到了国际范围。第一个是马萨诸塞州儿童精神病学访问项目 (Massachusetts Child Psychiatry Access Program , MCPAP) [19]，第二个则是创办于哥伦比亚大学、现设在先进儿童健康资源（The Resource for Advancing Children’s Health, REACH）研究所的，以患者为中心的精神健康基层儿科管理项目 (Pediatric Primary Care Program, PPP，早先也被称作“儿科精神药理学项目”)。二者都起始于 2004 年。马萨诸塞州儿童精神病学访问项目（MCPAP）安排案例管理者和儿童精神科医生为整个州的基层儿科工作人员提供非现场电话咨询和联系/转诊协助。该模式于2007年[20]在华盛顿州与PAL项目一同被接受开始实施，并于2010年在纽约与包含了上述两项目相关要素的TEACH（促进儿童健康的培训和教育）计划（也称为CAP PC(基层保健中的儿童和青少年精神病学)或CAPES（儿童和青少年精神病学教育服务））一同进行实施 [21]。 从那时起，超过30个州 (www.nncpap.org)创办了类似的儿童精神病学访问项目，通过提供实时咨询支持及培养基层儿科工作人员评估、管理轻-中度儿童精神心理问题的能力，产生了更多的接受相关管理的机会。需要强调的是，儿科整合管理计划的目的并不是促进基层儿科工作者去照顾患有严重精神疾病的儿童。尽管基层儿科工作者在对这些儿童的持续照护中可以发挥重要作用，但他们的工作主要还是限于精神健康系统的范畴。

基层儿科管理项目（PPP，上文提到的第二个项目）始于 2004 年，旨在通过一个由两部分组成的强化型小团体模式培训基层临床医生如何来评估及处理儿童和青少年的心理健康状况。第一部分是为期3天的强化技能培训班，通过基于成人学习理论的互动活动培训评估及治疗技能 [22,23]。培训班的教员包括基层儿科工作者以及儿童精神科医生。培训班之后是为期6个月、每两周进行一次的为期1小时的小组讨论，基层儿科工作者将组成小组，并讨论他们在实践中运用新技能时遇到的具有挑战性的案例。这一项目采用了一种同伴共同学习练习的模式，每次讨论都配备了一名儿科医生及一名儿童精神科医生。该项目已培训了 5,000多名基层保健医生，并经过了广泛评估，证明该项目可以提高管理提供者评估和处理儿童心理健康问题的信心和能力 [24]。最近一次加拿大对该计划的评估表明，它减少了因精神健康问题住院的人数，并提高了人群层面转诊敏锐度[25]。此外，Hargrave等人已证明，TEACH计划提供的咨询服务的最大受益人，是PPP项目技能培训部分的参与者[26]。

读者可能对一些术语感到迷惑，因此，我们在这里强调一下。物质滥用和精神卫生服务管理局(Substance Abuse and Mental Health Services Administration, SAMHSA)已提出了一个模型来考虑不同的综合管理模式，包括协调管理，同地管理，以及整合或协作管理[27]。小写“i”代表的整合管理是指将初级保健和行为健康结合在一起的所有模式。大写“I”代表的整合管理通常是指完全整合、协作的管理。SAMHSA已经按照1-6不同级别形成了连续的管理体系，其中第6级的整合程度是最好的，如表1所示。虽然有帮助，但这种概念化可能会让人感到困惑，比如读者可能认为级别6比级别1“更好”，但实际上，每种模式都有其优缺点，具体如表2所示。正如我们将在后面介绍的那样，虽然第6级的证据基础更好，但总的来说它被认为是适中的 [28-37]。

表1
表1 协作/整合的6个等级（核心信息）。卓越整合健康方案中心。可在线访问：https://www.thenationalcouncil.org/wp-content/uploads/2020/01/CIHS_Framework_Final_charts.
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表2
表2 不同整合级别的优缺点。EMR, electronic medical record（电子医疗记录，电子病历）
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实施整合管理

整合管理的实施者通常是基层儿科机构中的儿童心理学家或具有硕士学位的儿童心理治疗师。他们在协助实施筛查、工作流程、提供咨询、预防、简单的心理治疗、以及与学校和其他精神健康服务工作者的共同协作中发挥了重要作用[38]。本文的大部分内容将聚焦于运用儿童和青少年精神科医生的整合管理。2010年美国儿童和青少年精神病学协会（American Association of Child and Adolescent Psychiatry, AACAP）对儿童精神疾病整合管理项目实施的一般性原则进行了很好的描述[39]。无论整合程度如何，项目都遵循以下原则：“协作的精神健康照料合作伙伴代表了整合管理的方法，即基层工作者和儿童精神科医生同儿童及其家人合作，从而在基层保健机构中实现预防和早期识别精神健康问题。成功的伙伴关系始于基层工作者和儿童精神科医生之间开始系统和定期的沟通。”成功的项目则包括了以下要素：

  • 基层儿科工作者能及时、“实时”地与儿童精神病医生进行“路边”咨询。可以面对面、电话或通过远程医疗进行，但需要“及时”。儿童精神健康专业人员需要了解基层保健工作的节奏和挑战。
  • 保持双方能够明确预期的交流模式。在项目实施之前，双方需要针对项目具体如何运作进行讨论。书面协议和具体管理途径对儿童精神科医生顾问和基层儿科工作者的实践都非常有帮助，可以避免那些可能对协作管理计划造成影响的误解。
  • 患者和家属能及时获得咨询服务。患者和家属能够在几周内面对面或通过远程医疗向儿童精神科医生咨询，是项目成功的另一个关键。与其他任何专家咨询一样，撰写咨询书面报告是必须的，并应在几天内提交给基层儿科工作人员。
  • 协调管理能够协助家庭寻求到公共事业性及来自儿童精神健康系统的服务。成功的整合管理计划帮助家庭预约和获得精神健康管理服务，了解及获得来自学校、发育障碍机构、社工、法院和公共事业的服务。协调管理的数量和强度因整合管理项目而异，具体包括追踪家庭和基层儿科工作者以确保预约的完成及持续的沟通。
  • 为儿童精神健康领域的基层儿科工作者提供非正式和正式的教育。尽管”路边“咨询实践中包括部分教育的内容，但项目向基层儿科工作者提供正式的教育的程度各不相同。一些项目提供不定期的午餐和学习课程，其他的则可能会提供多主题的多小时课程，还有一些强化的多日CME 课程（如REACH计划和PPP项目）。许多整合管理项目提供了网络研讨会、录播课，以及线上教育资源。

其他能够对基层儿科工作者产生根本性影响的因素包括提供儿童心理学家和/或硕士水平治疗师评估、短期治疗，与其他专业人员（例如，学校、教师、社工、法律、心理健康机构等）进行交流，以及管理协调的机会。这些专业人员也在在对有精神健康需求的儿童和青少年的实施管理，以及形成有效工作流程方面发挥了重要作用。

协调项目

就儿童精神病学和儿科学的整合而言，在美国协调项目是最常见的。目前已有36个大型项目，为大范围区域或整个州提供非现场的服务，国家儿童精神病学访问项目网站(www.nncpap.org)上有关于每个项目的详细介绍。目前有12个州这些项目基本由州政府拨款或立法预算资助；20 个州最近也得到了卫生资源服务管理局联邦的拨款；至少一个州获得保险公司的补充支持。这些项目都有自己独特的结构和方式，但服务内容都包括了及时向儿童精神科医生进行电话咨询、提供尽快得到面对面咨询的选择，以及协助联系和转诊。有一些项目还会为预计需要很长时间才能获得精神健康服务的对象提供短期过渡性心理治疗。 大多数还提供正式的继续教育医学课程。这些项目的优势在于它们是可行的、可持续的，并被基层儿科工作者和儿童精神科医生广泛接受。目前，这些服务并不适用于商业保险或Medicaid给付儿童精神科医生或基层儿科工作者服务的条款。将这些服务纳入给付范围的倡导已有很长一段时间，因此，可能在未来的支付系统中得以实现。协调项目通常为全州或大范围地区的每一位基层儿科工作者提供儿童精神病学专业知识。这些项目的缺点在于尽管它们提供建议、教育和支持，但并没有能力推进促进人群健康的方法及基于观测的照护措施。它们也无法跟踪得到相关病例的结局。除了说服之外，协调项目也不具备杠杆作用或影响力来确保实践的改变(例如使用评分量表、工作流程和组织、管理路径、计费等)。研究表明，这些项目提高了基层儿科工作者的自信心及自我评估能力[29,34,35]。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)和非典型抗精神病药物处方的改进也得到了证实[29,30]。最重要的是，这些方案提高了青少年获得照护的可及性。这一模式在全国范围内得到了最广泛的应用，反映了其实用性、可行性，以及来自基层儿科工作者的认可。

案例研究: TEACH项目在地区1和3的实施(最初称为 CAP PC)

“9·11”悲剧之后，“关注儿童倡议”为基层儿科从业人员开展了纽约州、新泽西州和康涅狄格州的联合教育工作，重点聚焦于心理创伤管理和社会灾难应对[40,41]。这一工作由大量PPP项目成员、家长教育者、儿科医生、心理学家和精神病学家组成的跨学科团队主导，并经过了相关评估，证实参与者的自我效能（特别是诊断技能方面）及临床治疗策略相关知识都有了相当的改善。这些努力在州一级范围持续进行着，促使纽约州美国儿科学会（AAP）的领导发起了相关讨论，最终导致纽约州精神卫生办公室在2009年要求在TEACH项目[42,43]之下为全州儿童和青少年制定一个协调管理项目。2010年，CAP PC项目获得了为纽约62个县中的46个提供服务的合同，涵盖了90%的儿科人口，包括纽约市、长岛以及中西纽约州。奥尔巴尼和北部地区的服务合同则是与Four Winds医院的CAPES项目签订的。合同订立以来，两个项目分别在2012年和2015年获得了额外2年及1年的补助。2015年5月，纽约州政府发布了一部新的征求建议书，提议由三个区域的服务提供者共同设立一个全州协调中心来监督整个项目。2015年8月，CAP PC项目开始了为期5年的扩展，从而覆盖地区1和3(纽约州38个县和80% 的人口)。增加的资金用于扩大所有儿科医生参与到该项目的机会，包括在心理健康和精神病机构的儿科医生。CAPES项目则得到了继续向地区2提供服务的合同。麻省总医院精神病学院被任命为全州协调中心，负责协调所有三个地区的服务和项目。

TEACH项目的目标和愿景是通过解决下列目前心理健康服务未能满足的需求，从而改善纽约州儿童和青少年的公共健康状况：(I) 提高基层儿科工作者评估和管理轻-中度心理健康 问题的能力； (II) 促进健康和心理健康服务的协作和整合。

TEACH 项目为基层儿科工作者提供正规教育及电话咨询支持、协助联络/转诊，以及面对面评估。TEACH 项目中地区1和3的服务由五所大学儿童精神病学部门合作提供，它们分别是纽约州立大学水牛城分校、罗彻斯特大学、哥伦比亚大学医学中心/纽约州精神病学研究所，位于雪城的纽约州立大学上州医科大学、和霍夫斯特拉 · 诺斯韦尔医学院。五个团队中都各有一个现场工作小组，其中包括2-3名高级儿童精神科医生 (都是各自院校的教师)和1名联络协调员，这位协调员需要面面俱到地协助整合项目，并负责为基层儿科工作者们提供适当的联络和转诊支持。联络协调员至少拥有精神健康领域的硕士学位。TEACH项目中的地区1和3在服务覆盖区域为方案协调员提供了一条免费的电话线路，并由五个团队轮值，每个团队每周负责一天。项目中还有一个等同于全职的管理部门。这个团队紧密合作，每周召开电话会议来协调计划，并确保整个项目在具体临床病例中的沟通和一致性。项目提供了电话咨询和实时联络/转诊支持（周一到周四上午8点-下午7点，周五上午8点-下午5点），以及针对特定病例的面对面咨询。面对面评估提供一些通过直接咨询获得的额外指导病例，可以帮助基层儿科工作者学会处理类似的情况。面对面服务在枢纽站点提供，因此，家庭可以在2小时的路程内得到评估。评估工作由CAP PC项目站点之一的儿童精神科医生在电话通话后平均12天左右完成。该项目还为居住在离站点一个小时以上的家庭提供远程精神疾病评估。新冠流行期间，所有的面对面评估都是通过远程医疗实现的。项目不提供迫切或紧急情况下的面对面服务，或明显属于精神健康系统的案例。在这些情况下，TEACH项目将协助联络及转诊到相应的机构。项目重视正式教育，每年提共18小时强化课程，并在基层儿科工作者的执业地额外提供更简短的5小时课程。这些课程主要关注多动症、焦虑、抑郁、攻击性和创伤。TEACH项目设有一个活跃更新的网站，为基层工作者和公众提供资讯( www.projectteachny.org )。目前已有3336位基层儿科工作者参与到了咨询项目中。项目开始至今，已经提供了14,769次儿童精神科医生的电话咨询及1,046次额外的面对面评估，涉及12,800名儿童。1217位基层儿科工作者完成了继续教育医学课程，共计27266个课时，他们反映收获了自信心的增强和自我评估能力的提高。为期两周的随访调查证实，93.4%的咨询非常或极度有帮助。超过99% 的参与者会向其他基层儿科工作者推荐该项目。这些比例在每一年都保持一致。

同地项目

同地项目已开展了二十余年[32,44]，通常由心理健康机构直接或与基层保健工作合作在基层提供心理健康管理服务。为成人提供的服务与儿科实践差异很大，在此不再赘述。同地模式中，精神健康机构通常与基层保健机构签订正式协议，优先为他们的患者提供治疗。通常，项目工作人员里有硕士水平的心理治疗师或心理学家，但不包括儿童精神病学家。目前除了服务费之外，精神健康机构通常没有其他可用的资金。因此，这些项目仅提高了精神健康服务的可及性，并没有促进关于病例的沟通或协作。电子医疗记录(Electronic medical records , EMR) 也是独立的。人口健康层面的方法可能会得到应用，但并不是同地项目的主流。这些项目的参与程度较高，包括更高的首次预约出勤率和精神健康疾病治疗率[29]。到目前为止，还没有证据表明这些项目可以改善患者的预后。一项针对项目中儿科医生的调查发现，他们共同管理患者的频率没有增加，识别、治疗或转诊患有常见精神健康疾病儿童的能力也没有变化[45]。这些项目可能会提高不同程度的心理治疗的可及性，无疑已是对许多社区现状的改善了。虽然已有了提高可及性的重要策略，但同地项目必须在于基层保健机构附近配置精神健康医生之外有所行动，从而使得项目真正有效。良好和持续的沟通、共同协定的管理路径，以及各方之间的书面协议可以促使这些模式在基层保健机构中提供更好、更协调的精神健康治疗服务。

案例研究：Amherst儿科诊所-Best Self模式

Amhers儿科诊所是坐落于纽约西部的一家私立儿科诊所，与纽约州布法罗一家名为“最佳自我行为健康”（Best Self Behavioral Health, 后简称“Best Self”）的大型精神健康机构有着长期的合作关系。2011 年，Amhers儿科诊所的基层儿科工作者和Best Self的主管讨论了如何“跳出条框思考”，从而提供服务、确保对转诊患者进行追踪、增加治疗师和儿科医生之间合作的精神健康服务。他们商定的解决方案是在儿科办公室现场建立一个卫星诊所。儿科诊所提供空间（一个房间）、所需的家具（沙发、两把椅子、小桌子/椅子、儿童大小的桌子/椅子），以及免费的网络和电话。治疗室位于候诊室和洗手间附近。两位治疗师每周为Amhers儿科的患者提供 6-8 小时的预约制服务。会议室每周会举行一晚上的辩证行为疗法(dialectical behavior therapy, DBT)小组课程，DBT是一种针对有情绪调节问题的青少年的治疗。安排和计费是由Best Self负责的。国家心理健康办公室对服务场地和同地项目进行了检查并颁布了许可。

在儿科办公室转诊和就诊的患者中，失访率显著降低。一位治疗师在卫星诊所模式运行期间 [2011-2020年]始终在此处任职，这种与儿科医生建立的长期联系和密切合作（信息共享、药物咨询、建议、解决与症状表现或治疗相关的医疗问题）是非常宝贵的。实践项目开始信任并依赖于这种合作。另一个治疗师岗位则不太稳定，有几位治疗师先后在此任职，并没有足够的时间来形成同第一位治疗师那般密切的协作。

在此期间，这一实践项目聘请了一位后来成为转诊的“关键人物”、擅长整合管理的行为医生，负责管理合作时间，了解空间的物理需求，以及开发用于转诊、初步评估和药物咨询的电子医疗记录（EMR）工具。这笔费用最初是由当地一家保险公司的捐款支付的，后来被纳入了保险给付范围。这位行为学医生的加入提高了基层工作者和同地心理健康机构诊所之间的工作效率和协作水平。

2014年，新的办公空间得到了增加。由于精神健康机构得到了非常正面的经验，诊所招募了一位具有多种技能(专门从事孤独症谱系障碍评估、治疗、以及注意缺陷多动障碍家长辅导)的私人临床心理学家。这一合作持续了5年，直到心理学家离开之前都是非常良好的。

2019年，办公室进行了大规模改造，认为大楼的一端是不必要的。在讨论转租时，将优先考虑精神健康协作。他们向同样提供同地服务的一家精神健康机构提出了这一想法。协议达成，新的诊所仍然独立于儿科诊所，独立计费及安排时间，使用自己的电子病历系统，服务来自社区的患者，不再仅局限于这一实践项目。Best Self继续利用会议室提供辩证行为疗法小组课程，更多的工作人员来到了更大的空间参与工作。近距离促成了精神健康机构与儿科医生/基层保健医生的密切合作，为患者提供了更多的随访(更低的失访率)。这种同地模式很好地得到了Amherst儿科诊所和Best Self的支持，在患者和家庭中也非常受欢迎。

整合/协作管理模式

整合或协作管理模式被认为是行为和躯体健康服务最高级别的整合。由于其复杂性、对人员以及前期成本的高需求，这类项目开展的相对较少。值得注意的例子包括蒙特菲奥雷 · 爱因斯坦行为健康综合计划[46]，匹兹堡大学医疗中心的社区儿童行为健康系统(Children’s Community Pediatrics Behavioral Health System, CCPBHS)[47]，以及华盛顿大学的先进整合精神健康解决方案(Advancing Integrated Mental Health Solutions, AIMS)中心[48]。AIMS中心成功建立了成人的整合管理模式，改善了人群的心理健康状况，并随着时间的推移逐渐显示出成本效益。AIMS中心随后的研究也在抑郁青少年群体中得到了类似的结论。

这些项目的工作人员包括服务管理者、硕士级别的治疗师，以及在场与基层儿科工作者充分协作的儿童精神科医生。项目采用基于人群健康的方法，使用共享的电子医疗记录(EMR)、进行跟踪登记、提供非正式路边咨询、开展正式的病例讨论、提供简单治疗、进行阶梯式的管理、使用循证的算法[49]。服务管理者、治疗师、提供咨询的精神科医生和基层儿科工作者协作以优化个体患者的治疗，并遵循基于观测的管理原则。对于这一级别整合管理的研究是深入而适度的[28,29,31,33,35-37]。最佳的证据支持在基层保健机构中采用该模型治疗抑郁的青年[29,33]。这一模式强调治疗及参与、管理的协调，并提供现场简短的认知行为治疗(CBT)。结果表明有效率和缓解率都有所提高（效应大小 d=0.63），患者的满意度也有所上升。

虽然CCPBHS的运行模式很强大，可以且应该在全国范围内推广，但也有一些较小的整合管理模式可以在资源配置不佳或整合程度不高的医疗保健机构中运行。较小规模的纽约州立大学布法罗分校儿童整合管理(Integrated Care for Kids, InCK) [50] 计划在四个基层管理工作中运用了这种协作管理模式，包括中央协调，聘请治疗师提供短-中期循证治疗服务，由儿童精神科医生主导咨询，提供过渡治疗以及培训和教育基层保健医生。与其他类似的小型计划一样，尽管也获得了区域独立实践协会/责任管理组织为管理协调部分儿童精神疾病提供的财务支持，InCK的持续财务来源还是主要依赖于服务收费。

案例研究: CCPBHS项目(匹兹堡、宾夕法尼亚州地区)

CCPBHS项目是二十一世纪前十年中期由匹兹堡儿童医院附属的社区儿科机构(Children’s Community Pediatrics, CCP)发起的。社区儿科机构在西宾夕法尼亚州拥有160名儿科医生和35位APC，提供覆盖超过190,000人的基层儿科保健服务。这一过程是由社区儿科机构推动的，将匹兹堡的儿童医院和西部精神病学研究所整合在了一起，后者是附属于学术机构、美国最大的行为医学中心。社区儿科机构认识到了精神健康服务提供者的匮乏，尤其是儿童精神科医生，从而开始改善这一现状，通过在社区提供行为健康管理来改善他们的实践。三个机构的支持是至关重要的，他们共同发起了一项声明——“在儿科医疗之家创建一项财务上可持续的行为健康整合服务，重点关注早期获得经验性的非药物干预，同时提供获得药物干预的途径。”启动资金由匹兹堡儿童医院提供。三个机构的领导人早在项目开始之前便开始了为期数年的每季度一次的会议。一开始电子病历是分开的，这一问题很快便得到了解决，行为健康服务的记录被转移到了基层保健的电子病历中，并充分保护了患者的隐私。管理路径是基于基层儿科工作者和心理健康团队的具体工作制定的，并借此向基层儿科工作者提供相关的教育。行政工作人员也得到了有关行为健康管理组织及保险覆盖面的细微差别的培训和教育。儿科协作网络发起并持续开展了全面的青少年筛查项目、产后抑郁项目，并扩大了针对11岁及以上青少年进行物质滥用筛查的规模。该项目为21个实践场所雇佣了20名持有硕士学位的心理治疗师，2016年的访问量达到了17,206次。有5位等同于全职的管理协调员协助寻求帮助的家庭，并承担了联络/转诊工作。该项目还包含了2位等同于全职的儿童精神科医生。一位儿童精神科医生担任医疗主任，提供教育和咨询。儿童精神科医生监督心理治疗师，教育基层儿科工作者和工作人员，为基层儿科工作者提供路边咨询，与基层儿科工作者和心理治疗师合作对个别患者进行评估和简要管理。行为健康团队的预约-到场率超过了90%，远远高于心理健康治疗机构。该项目受到了基层儿科医生、儿童精神科医生、患者及家属的广泛欢迎。目前，CCPBHS项目完全由第三方付费，并得到了儿科实践基础设施的支持。

低收入和中等收入国家的整合管理

如何让更多的青少年得到心理健康方面的帮助，是全球都在面临的一个挑战。低-中收入国家由于受过训练的精神健康工作者更少，整合管理方法对于低-中收入国家而言可能比资源充足的国家更为重要 [51,52]。目前已有整合管理工作得到了开展，大多致力于培训其他的专业人员(例如护士)或社区卫生工作者。这种任务调整和共享是在低-中收入国家增加精神健康帮助可及性的一个重要方向。与其他公共卫生优先事项一样，许多研究已经证明了社区卫生工作者在社区和学校里为儿童和家庭提供循证心理健康干预措施的有效性[53-58]。同时，世界卫生组织明确了资源匮乏地区精神健康服务发展的主要障碍，包括将精神健康服务整合至资源匮乏、通常已负担过重的基层保健服务的复杂性[59]。伊朗德黑兰的一个儿科整合管理项目正在评估一种通过培训、咨询和注册审查，为全科医生处理常见儿童精神健康疾病(例如焦虑和多动症)提供支持的协作管理模式[60]。一项侧重于提高医务人员的能力水平、以满足埃塞俄比亚艾滋病毒感染者的精神健康管理需求的成人整合管理计划发现，由多学科团队支持、可行且有效的干预措施可以为全科医生提供帮助，但来自整个系统的挑战可能会危及其可持续性[61]。 未来的增长机会包括通过充分利用技术和广泛接触世界各地的专家，来扩大对社区医疗成果扩展(Extension for Community Healthcare Outcomes, ECHO)的利用——通过提供遵循其风格或其他形式的持续远程指导和培训，建立一个增强基层保健工作的信心和能力、从而提高儿童精神健康管理可及性的辐射-枢纽模型[62,63]。同伴和家庭的支持，阶梯式管理算法的开发，短期心理治疗的可及性，以及向更高级别的政府部门强调影响健康的社会决定因素，也是低-中收入国家的重要策略。

结论

在过去的 30 年中，儿科实践发生了翻天覆地的变化，炎症性疾病的数量急剧下降，出现精神健康问题的儿童大幅增加。尽管在过去的二十年中许多领导人都主张改革，但针对儿童精神健康的培训几乎没有改变，低年资家庭医生对儿童精神健康的关注也很少。填补这一空白的要点是整合管理。整合管理包含不同的级别，包括协调、同地以及协作管理项目。每种模式都有其优缺点。对成人患者（尤其是抑郁症患者）的协作管理项目的研究是最为深入的。针对儿童项目的研究正在增加，但相对有限。尽管存在许多障碍，几个值得注意的、大规模的协作管理项目已成功实施。在美国，实施范围最广的是协调项目，这些项目更容易实施，但研究支持较少。这些项目成功改善了心理健康管理服务的可及性，但其资金支持并不资助研究者展开对患者结局的调查。显然，这些项目已经引起了基层儿科工作者和儿童精神科医生的共鸣，并且能够在可预见的未来继续下去，直到一些使得协作护理模式更加广泛可行的变化发生，特别是费用支付方面的。低-中收入国家可以从广泛的整合管理方法中受益是全世界范围内正在发生的事实。

Acknowledgments

Funding: None.

Provenance and Peer Review: This article was commissioned by the Guest Editors (Danielle Laraque-Arena and Ruth E. K. Stein) for the series “Integrating Mental Health in the Comprehensive Care of Children and Adolescents: Prevention, Screening, Diagnosis and Treatment” published in Pediatric Medicine. The article has undergone external peer review.

Footnote

Conflicts of Interest: All authors have completed the ICMJE uniform disclosure form (available at https://pm.amegroups.com/article/view/10.21037/pm-20-75/coif). The series “Integrating Mental Health in the Comprehensive Care of Children and Adolescents: Prevention, Screening, Diagnosis and Treatment” was commissioned by the editorial office without any funding or sponsorship. The authors have no other conflicts of interest to declare.

Ethical Statement: The authors are accountable for all aspects of the work in ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.

Open Access Statement: This is an Open Access article distributed in accordance with the Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4.0 International License (CC BY-NC-ND 4.0), which permits the non-commercial replication and distribution of the article with the strict proviso that no changes or edits are made and the original work is properly cited (including links to both the formal publication through the relevant DOI and the license). See: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

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译者介绍
梁灝严
复旦大学附属儿科医院。（更新时间：2022-11-15）
审校介绍
李慧萍
复旦大学附属儿科医院副主任医师。长期从事儿童保健及发育行为儿科临床一线工作，熟练掌握儿童发育规律，擅长发育行为疾病的诊断与治疗。作为项目负责人完成国家自然科学基金及上海市科委项目各1项，参与妇幼保健网络儿童孤独症早期系统诊治体系建设工作，参与编写专家共识“孤独症谱系障碍婴幼儿家庭实施早期干预专家共识”。曾荣获上海市青年科技英才扬帆计划、上海市医学科技奖三等奖、复旦大学附属儿科医院“青年临床科学家”、儿科医院优秀共产党员、以及十佳青年医务青年提名奖等称号。（更新时间：2022-11-15）

（本译文仅供学术交流，实际内容请以英文原文为准。）

doi: 10.21037/pm-20-75
Cite this article as: Kaye D, Sengupta S, Artis J. Implementation strategies in co-located, coordinated, and collaborative care models for child and youth mental health concerns. Pediatr Med 2022;5:15.

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