综合性及迭代性的心理健康评估与治疗方案: 心理健康的仪表板

介绍

小儿初级保健医师（PPCCs）的职能包括发现新出现的心理社会问题作为一级（普及性）预防，并通过筛查、识别和应对儿童的心理健康需求在二级（选择性）预防中发挥关键作用^[1,2]。为此，他们需要对健康心理社会发育相关领域：包括社会认知发育、情绪调节、学习技能和家庭环境，进行系统地评估和随访。目前可供使用的筛选工具只针对特定领域或特定疾病，不能对儿童的需求和强项进行刻画以用来形成更好的决策。

一个理想的工具应该能记录与发展变量相关的“阈下”心理社会问题的出现，并能够根据儿童所处的社会心理环境以及儿童和家庭的优势，对观察到的症状进行评估。PPCC最了解儿童和家庭，以及各类社区资源（包括但不限于可转诊的专业精神机构），而一个可以辅助识别心理疾病，并协助制定心理障碍选择性（二级）预防干预计划的工具可以进一步增加PPCC的能力。

行为与社会情感问题：如果诊断不适用于孩子的情况呢？

为理解儿童精神障碍并对其进行分类，诊断系统必须兼顾基因易感性、发育背景、重要关系、以及早期经历。与DSM IV^[3]和DSM PC^[4]相比，在DSM 5^[5]的编写中纳入了发育和生命周期的考量，虽然它认识到诊断可能会以谱系的方式呈现，但仍然存在着大量彼此独立的诊断。每两个有行为或情绪问题并导致功能损害的儿童里就有一个达到精神障碍的诊断标准^[6]。在一些初级保健机构中，多达40%的儿童有严重的功能问题，大约四分之一的儿童至少符合一项诊断标准。对阈下症状的识别有利于预防。然而，大部分PPCC缺乏辨识儿童心理问题能力^[8]，美国儿科学会（AAP）成员调查表明，除了不复杂的ADHD外，儿科医生感到并没有准备好去诊断、管理或治疗那些常见的儿童青少年精神障碍^[9]。虽然，多达50%的儿科门诊就诊中出现行为、心理社会和教育方面的问题，但检出率较低，尤其是对于年幼的儿童，只有4-17%的精神疾病得到确诊^[8]。针对这个问题，AAP心理健康工作组开发了一种算法，将心理健康护理整合到儿科实践中^[10]。

筛查

AAP建议定期筛查发育迟缓^[11,12]。人们普遍提倡^[13,14]也使用标准化工具来筛查心理健康问题，虽然这是一个符合逻辑的做法^[15]，但却很少被付诸实践^[16]。有一些有效并广泛使用的工具，但大多数筛查工具关注的是特定的症状集合（如ADHD、抑郁症、焦虑），而不是影响儿童心理社会发展的核心结构，如关系质量、认知和社会优势以及功能适应^[17]。特别是对于低龄儿童，环境、发育水平和情绪问题常常相互影响，这意味着任何阈下的行为或情绪问题都应该在一开始就被当作“原因不明的的问题”来处理，就像幼儿发烧后通常会启动发热原因排检一样。一个全面的筛查不仅有助于更好地识别真正的诱因，也有利于发现刚开始出现但又还未达到任一诊断标准的症状。否则，新出现的亚临床问题在被发现之前可能已经存在了很久的时间，也因此错过了预防性干预的时机。如果有必要进行干预，全面的评估也最有可能帮助儿童和家长找到他们有动力参与的后续评估和治疗方案。

儿科医疗机构中精神健康治疗计划所面临的挑战

有意思的是，PPCCs在诊断某个他们无法提供治疗方案的问题时会体验到挫败感。心理健康状况的治疗方案在理想情况下应包括在儿科进行转诊前的干预，并尽量关联学校或社区项目，或者，如果符合DSM-5或ICD-10-CM的诊断标准，应进行治疗和/或转诊给精神专科机构。AAP制定了可以协助儿科临床实践、改善心理健康护理的策略^[18]。尽管如此，儿科医生认为在无法获得专业心理健康咨询的情况下，他们对开出超出其执业范围或能力范围的处方，或管理从专业心理机构转诊回来的、甚至在服用精神药物的儿童感到有压力^[19]。

我们根据MDAR报告核对表（可在以下网址找到）发表了以下论文（获取链接： https://pm.amegroups.com/article/view/10.21037/pm-20-72/rc ）。

---

方法

心理健康仪表板：一个应用型整合方法

合理性

有经验的临床医生能够识别出儿童的问题和优势，但很难在医疗记录中反映出这些观点和细微的差别。然而通常情况下，儿童的症状可能表现为混合或阈值下的，未达到诊断标准；转诊存在困难；PPCC既了解可能引发儿童问题的潜在压力因素，也了解儿童和家庭中可能缓解问题的优势。心理健康仪表板旨在整理这些临床观点、让家庭共同参与观察、对于病例的建议和管理给出意见、并跟踪儿童的情况进展。筛查工具主要关注异常症状的阈值，但是在长期持续的门诊中针对特定的症状群再去使用标准化的筛查工具来跟踪儿童的情况进展在实践中是很麻烦且耗时的。

时间紧迫的从业人员需要一个简明实用的工具来记录临床观察，记录新出现的或阈下的社会心理问题及发展变化^[4]，将明显的症状与儿童的社会心理环境联系起来，同时记录治疗计划的优势和劣势，并轻松地跟踪一段时间内的进展情况。心理健康仪表板就是这样一种工具。

这篇文章不涉及直接接触患者，描述性记录均为假设性的。因此不需要伦理委员会的审批。

描述

如表1-表4所示，“仪表板”将儿童的功能展现为一个连续状态，从正常范围内差异到问题状态的调整或适应，再到初现的精神病理学（包括符合精神病诊断标准的症状）。表1：“儿童所处情境（Child's Situation）”记录了对儿童的社会心理环境、既往的创伤经历、家庭的主要支持、照料、功能水平的变化、物理环境、最近发生的事件、以及健康状况的观察。

表1 临床缩略图-儿童的情况
Full table

表2 心理健康仪表板-儿童状况锚点。改编自Knapp, P, Laraque-Arena D, & Wissow LS. 迭代式心理健康评估 IN Foy JM (Editor) 儿童和青少年的心理健康护理--初级保健临床医生指南。 Istaca（IL）美国儿科学会2018年，173-226。
Full table

表3 临床缩略图-儿童的表现
Full table

表4 心理健康仪表板：儿童表现的锚点指针。改编自Knapp, P, Laraque-Arena D, & Wissow LS. 迭代式心理健康评估 IN Foy JM (Editor) 儿童和青少年的心理健康护理--初级保健临床医生指南。 Istaca（IL）美国儿科学会2018年，173-226。
Full table

表4：”儿童表现（Child Manifestations )”记录了对儿童发展水平的观察，以及对行为和社会情绪发展的六个功能领域的观察：（I）思维能力（认知、语言），（II）注意力和执行功能（III）行为和冲动的控制，（IV）对情绪和焦虑感的调节能力（V）处理关系的能力（VI）对身体状态和反应的自我调节能力，以及（VII）性别发展与性发展。针对青少年群体可以再加入第八个领域用来记录物质滥用。

针对每个领域，"仪表板 "都会展示其优势（Strengths)、可预期的状态（Expectable status）,和问题（Problem）标志或红旗标识，以警示严重问题可能导致的精神病诊断。适用的精神病诊断意见会被提出。图形会显示在一个单独的页面上从而更好地发掘各领域之间的关联性（例如有学习问题的儿童与学校焦虑，或遭受忽视和虐待的儿童的关系困难），而不是将它们视为单独的多重问题或精神病诊断的多项共病。值得注意的是，"仪表板 "域关联的域集群与学龄前儿童的领域相似^[20]。由于儿童是在他们所处的环境中，特别是在他们关系最密切的人际环境中成长，因此关系领域也同样被追踪。

目前在用的筛查评估工具可以为“仪表板”的一些领域提供信息。例如，一直由PPCC跟踪的发育水平，可以根据AAP^[21]制定的准则进行筛查，这很有必要，因为儿童的行为或情绪的进步应该与她/他的发展能力关联起来解读。此外，对发展的评估可能会改变。例如，遭受情感忽视或经历创伤的婴儿/学龄前儿童可能会出现发育迟缓，但如果得到适当的刺激和照顾或者创伤症状得到缓解，该儿童可能会迎头赶上。访问前的调查表可以预先填入“仪表板”，并在访问开始后指导儿科医生有重点地进行探索（与“仪表板”领域相匹配的家长与照养者调查表见附录1）。

表1是供从业人员使用的模板，表2是锚点（anchor points）。

儿童的境况

本节中有关“仪表板”领域的详细信息见表2。其中有作出简要的临床指示。

社会心理层面上的环境、支持和关系

受损的、或存在问题的依恋关系会使儿童产生适应性，这些适应性可能演变成类似于精神病性症状，这在不稳定的家庭和家庭外安置的儿童中更加常见。

ACEs和创伤性经历^[22]

应该常规对儿童的不良经历（ACEs）、遭受过的压力或创伤进行问询。如果糟糕的环境较为严重、极端、或处于长期的状态，而同时照养人又没有提供足够的支持，就会产生负面压力。这将过度激活儿童的压力反应系统，并与其成年之后的重大健康问题及心理问题呈相关性。

主要支持

在评估养育模式时，Baumrind^[23]描述的四种养育方式被广泛使用：权威型（Authoritative）父母总是提供与发展水平契合的引导和约束以支持到学习和行为培养，同时他们也对孩子的需求作出温和的回应。专制型（Authoritarian）、放任型（Permissive）和缺席型（Uninvolved）的父母会导致孩子在自我冲动管理或理解自己的情绪方面面临挑战。如果管教原则很严厉、前后不一致、或不符合儿童发育水平就意味着它在亮红灯。

父母的心理健康状况决定了依赖于他们生活的孩子们所处的情绪氛围。母亲患抑郁症和服药状况与儿童的情绪和行为问题相关联^[24]。

照养

照养是指由父母以外的其他人照顾。美国劳工部（The US Department of Labor ）的统计资料显示，尽管大流行病引发的失业率上升，2020年18岁以下儿童中，71.2%的母亲是在职状态^[25]。由于父母以外的人的照养对儿童有重要影响，儿童保护委员会（PPCC）要求必须要了解他们照养工作的质量。

生活环境的变化

环境变动会影响儿童的功能，或者可能给父母带来压力使他们分心，从而影响他们的养育工作。在撰写本报告时，数以百万计的家庭因COVID19而陷入混乱。如果一个孩子被带离家庭，在此之前他们通常已经存在依恋问题或负性压力，这加剧了与父母分离的压力。这可能也适用于少年司法系统中的儿童；这些青少年中有50%至70%符合精神障碍的标准^[26]。

物理、经济、法律和精神环境

环境威胁可能是物理层面的，比如铅和不良空气质量等有毒制剂，或社会层面的，比如贫困、失业。压力过大或超负荷工作的父母可能会使用过多的屏幕时间来代替与孩子的互动。

事件

发生在家庭内的事情也会发生在孩子身上。这包括经历暴力、灾难、医疗和精神疾病、战争^[26]，以及最近的COVID 19大流行^[27,28]。

移民和寻求庇护的情况急剧增加。即使孩子和家人在一起，他们所感受到的压力也是很严重的。最近的一项荟萃分析^[29]显示，对于移民儿童，22.71%有创伤后应激障碍，13.81%有抑郁症，15.77%有焦虑症。

儿童的健康状况

PPCC首先会例行关注的是儿童的健康状况。他们发现患病儿童和有特殊保健需求的儿童会因其疾病或经历的症状而感受到压力和其他心理效应^[30]。

孩子的表现

通常当家长察觉到孩子在发展、行为或情绪方面存在的困难时，会向PPCC寻求指导。这些问题，例如如外化或内化行为，并不归属于任何一个诊断范畴。它们属于以下领域：学习或语言发展问题、注意力问题、冲动、恐惧/忧虑、情绪、关系问题以及食欲或睡眠的调节。这些都是可以初步映射到诊断类别的常见症状表现。在考虑做出诊断之前，PPCC必须考虑儿童当前展现出哪些困难或问题，它们是刚刚萌发的还是非常突出，以及它们如何与儿童的整体功能相互影响。“仪表板”的表3、表4呈现了在纳入了儿童发育水平和八个维度的考量后对儿童精神症状的评估。在此进行简要解释。DSM-5和ICD 10 CM的诊断为斜体字。

表3是供从业人员使用的模板，表4是锚点。对临床意义作出了简要说明。

发展水平

PPCC会对儿童的发展水平进行周期性评估，AAP也发布了辅助工具^[11]。早期干预(EI)可以提升发展进程。对发展滞后的识别是 "仪表板 "其它维度风险评级的基础，它们与发展状况而非年龄相关。

认知和语言

智力缺陷和交流障碍通常在学前或学校环境中被发现，尽管父母往往在之前就已经意识到了。这些问题可以通过测试来确定，通常是在学校进行，而且PPCC应建议家长进行测试，从而使儿童获得学校的额外支持。即使是在潜伏期，精神障碍也会影响思维、交流和自理能力。积极的干预措施意味着有针对性的（三级）预防。

注意力和执行功能

认知能力方面的问题，如注意力、记忆力、持久性和解决问题的能力，广义上被称为执行功能，最好通过成长史相关信息来评估。情绪问题，焦虑症，和以过度警觉、麻木或回避为特征的创伤后应激障碍（PTSD），都会影响儿童的注意力和执行功能。发觉认知能力有问题，特别是注意力有问题，并不一定意味着一种特定的诊断，必须同时结合其他领域的表现来进行判断。

对冲动的控制力

冲动、争吵、违抗、或突然失控的愤怒情绪以及攻击性的症状必须在养育背景下评估。如果它们与不一致的或惩罚性的养育方式有关，则应转介家长去接受教育或家庭治疗。如果这些行为是持续性的，且与养育方式无关，则可以考虑诊断为对立违抗障碍（ODD）、间歇性暴怒障碍（IED）或行为障碍（CD）。

焦虑和创伤暴露的后遗症

焦虑是对压力的一种可预期的神经生理反应，并可能使人从适应性的角度产生行动力。被忽视的儿童，特别是情感忽视，只能独自与焦虑作斗争。然而，有一部分儿童即使受到了良好的照料，仍然很容易感到焦虑且难以平复。

焦虑症在儿童中并不少见。创伤暴露的后遗症是多种多样的，它能使焦虑反应上升。创伤后应激障碍（PTSD）是一种强烈的致残性疾病，发生在灾难性的创伤事件中，使儿童经历伤害或压倒性的威胁。通过询问病史可以识别三组症状：反复的创伤体验、回避对创伤刺激源的再暴露，有时伴有心理木僵以及持续的高度警觉状态（惊吓反应增加、易怒、愤怒，或睡眠困难）。

情绪

14%的青少年存在心境障碍，重度占4.7%^[31]。女孩更容易受到影响；从统计上看，不同的人口统计学特征没有差异。光明未来（The Bright Futures）/AAP周期表^[21]建议在所有青少年健康监测中进行常规抑郁筛查，美国预防服务工作组（the US Preventive Services Task Force）也建议在初级儿保中对12-18岁的儿童进行筛查^[32]。

易怒是一种症状，既标志着儿童的问题，同时也对家庭造成困扰。如果它是严重的（发脾气）、频繁的（每周≥3次）、慢性的（持续数周）和持续的（每天大部分时间），且与实际处境不协调，则可能存在破坏性情绪失调障碍（DMDD）^[33]。DMDD这种诊断是在DSM-5中才被提出的，因为学龄儿童经常被诊断为双相障碍；然而，它们的临床过程是不同的，而且患有DMDD的儿童并不能从双相障碍的治疗中获益。

处理关系的能力

最早的依恋关系奠定了一生的人际关系能力。对依恋的最初研究发现，大多数婴儿和幼儿对他们的主要照顾者都有着安全的依恋。同时发现了有三种不安全的依恋模式：不安全回避型，抗拒矛盾型，以及混乱型^[34]。最早的关系是通过交互模式来理解的^[35]。在这个模型中，儿童的行为被看作是由基因型（genotype）（生物组织）、表型（phenotype）（个体化组织）和环境型（environtype）（儿童在自己的家庭和文化中的体验）之间的交互作用造成的。

PPCC将关注孩子与父母的互动，并了解孩子的人际关系史，例如关系是否深入和多样化，对他人的共情能力，或孩子是否存在回避、孤立、残忍或对抗。形成和维持人际关系的能力受到多种精神状况的影响。自闭症谱系障碍和行为障碍患者社交能力严重受限，冲动控制障碍和情绪障碍儿童的社交能力受损。

自我调节

孩子通过无数次的日常互动，逐渐学会调节自己的注意力、兴奋、冲动、恐惧、愤怒和攻击性。这取决于儿童神经系统的正常发育，以及稳定的养育模式。它也会被先天的气质所影响^[36]。

进食障碍就是属于自我调节能力遭到严重破坏的例证，在13-18岁人群中，终生发病率为2.7%，其中女孩发病率高出2.5倍^[37]。在询问儿童或青少年对自己体重的感觉，PPCC可以同时关注语言和非语言的信息。筛查问卷^[38]可用来锚定症状。进食障碍的管理需要基础保健和心理卫生专业相互合作。

睡眠对儿童和父母来说是至关重要的。区分问题范围属于睡眠障碍还是父母对孩子睡眠问题的普遍担忧是一个很大的课题，May和Splaingard^[39]对此作了很好的回顾。睡眠问题可能是某种躯体疾病或行为、精神障碍的迹象，也可能是自我调节能力未得到良好发展造成的。

性别和性发展

性别认同和性取向的差异可能使孩子成为歧视或欺凌的目标。在仪表板上，如果家庭支持并接受孩子的选择和愿望，则显示为一种优势；如果孩子或家庭对此承受痛苦，或对该问题有矛盾冲突，则显示为一种风险。

青少年成瘾：药物使用和互联网

应该对青少年进行正式的物质使用筛查。过度使用互联网（例如，40小时/周）、影响睡眠或生活功能，是一个越来越值得关注的话题。

干预计划

表5列出了干预计划的大纲。为 "仪表板 "的各个领域确定了干预的重点内容。 表5有一个专门的部分用于注明日期并链接到干预计划的摘要，它确定了针对的目标领域、行为层面可测量的儿童行为改变目标、儿童和家庭拥有的优势和面临的挑战，以及具体的干预措施（临床措施、治疗方法、护理提供者、预期目标或影响）。“仪表板”概况或维度优势、弱点的模式以及维度之间的关系（例如，与冲动控制问题有关的人际关系困难）也可以成为与儿童和家庭共同做决策时的工具，以评估和规划一段时间的进展。儿童的干预计划不仅追踪目标维度的症状缓解情况，还跟踪目标以外其它维度中从边缘水平或预期功能水平开始的改善进展。它可以显示出哪些方面在干预后得到了改善，哪些没有。例如，在治疗焦虑后，同伴关系可能得到改善，或者被诊断为多动症的儿童，在冲动控制和焦虑领域也被确定为处于问题水平，在中枢神经系统兴奋剂治疗后，冲动控制方面可能恢复了到了预期功能水平，但焦虑问题仍然存在。这表明需要对焦虑进行额外的干预，或者可能是药物治疗使孩子的焦虑恶化了。

表5 干预计划表
Full table

不适用任一明确类别的儿童

最后，诊断方法和诊断分类学必须包括临床上常见的因素：忽视、虐待和创伤后的多形性症状。紧张的经历以持续的方式塑造着年轻大脑中的可塑性神经连接。这对建立社会情感功能、复原力和心理病理学有重要影响^[40,41]。寄养儿童和其他高危儿童群体，由于接触到更多的压力事件，心理障碍的病发率和流行率较高，而养育的缓冲作用不足常常使情况更加严重。仪表板的设计是为了捕捉儿童患者的生活经历以及与照顾者的联结情况，并将这些与可能是早期失调后遗症的症状群联系起来。

---

结果

将仪表板付诸实践

“仪表板”对于培训新执业的儿科医生，或者寻求提高儿童心理评估能力的有经验的医师，以及增强团队干预策略等，都是一个特别有用的工具。本书介绍了三个年龄段儿童的临床案例，以及适合该年龄段并有助于识别问题的筛查工具。例如，在下面的学前班案例中，母亲使用的筛查工具是爱丁堡抑郁症评定量表^[42]，孩子使用的是年龄和阶段调查表3^[43]，这是一个针对1-66个月的儿童的标准化发展筛查，主要筛查沟通、粗大运动、精细运动、问题解决和个人社会领域。另外两个学龄儿童和青少年的案例见附录2，使用能力和困难问卷（SDQ）^[44]、CRAFFT（一种物质使用筛查）^[45]和PHQ-A^[46]进行抑郁症筛查。附录中的表S8-S13显示了这两个案例的“仪表板”概况或模式，以及他们的干预计划。

案例1：玛丽亚

30个月大的女孩玛丽亚被她20岁的母亲带去做第一次访谈。

社会生活史

他们刚刚搬到这个地区，与玛丽亚的外婆一起生活。早期的压力包括与药物滥用有关的家庭暴力，父亲目前在监狱里。在玛丽亚14个月大的时候，她的母亲带着她逃到一个受虐妇女的庇护所。玛丽亚在长时间的恐惧中哭泣"直到她面色铁青"，母亲担心这样下去孩子会死去。庇护所工作人员因有自杀倾向的抑郁发作将母亲转到县级精神卫生机构，她曾短暂地住过院。玛丽亚被紧急寄养了四个月直到母亲在病情稳定并找到住处。母亲现在没有继续在精神科随访，也没有在服用药物。外祖母是母亲情感支持的来源，并与玛丽亚建立了温暖的关系，尽管她每周工作约50个小时。

病史

报告上有多次上呼吸道感染记录，没有住院治疗的记录。过去的医疗记录无法查阅。

发育史

除了语言发育迟缓（母亲估计约有30个单词），其他里程碑都正常。

社会-情绪

玛丽亚有睡眠困难、挑剔的行为、鲁莽或过度活跃的倾向、经常哭泣和违抗行为。与家庭以外的成年人相处时，她过分害羞，有时明显害怕男人。具体询问与创伤有关的症状时，发现她有做恶梦和害怕男人的历史，但没有如重复或混乱的游戏方式、回避行为或过度警觉等其他创伤后应激症状。玛丽亚和她母亲的一个资源是可以帮助他们缓冲压力的亲密关系。

筛查

筛查结果与病史和临床表现一致，而且还显示了语言迟缓。在ASQ 3中，玛丽亚在沟通方面的得分是55分，（转诊的标准是57分）。在爱丁堡抑郁症评分表上，玛丽亚母亲的得分是13分，在可能的抑郁症范围内，略低于可能的抑郁症的阈值。

观察结果

玛丽亚的身体检查正常。母亲看起来很瘦弱，很悲伤。玛丽亚显得很焦虑，拒绝从母亲腿上起身进行检查。观察到母亲和孩子之间有亲昵的行为，母亲能够安抚到玛丽亚的情绪。

玛利亚的母亲和PPCC填写的调查问卷见表6、表7。根据这些信息，我们在 "仪表板 "上建立了玛丽亚的初始临床资料（表8）。

表6 Maria的家长问卷（案例#1）
Full table

表7 PPCC问卷 案例1 Maria
Full table

表8 临床缩略图故事1 Maria(初次)
Full table

协作式治疗方案制定

玛丽亚的母亲明白，玛丽亚需要在语言方面得到帮助，尽管她回到自己的母亲身边后生活趋于稳定，但玛丽亚可能需要额外的帮助才能从早期生活中的惊恐经历中完全恢复过来。

干预和转介

我们将其转介给EI，以进行语言评估和制定个性化家庭服务计划（IFSP）。玛丽亚的母亲同意参加一个基于 "不可思议的年代 "模式^[47]的亲子小组，该小组还包括其他经历过创伤的家庭。玛丽亚的母亲也承认她仍然会感到抑郁，她答应会联络县里的精神卫生机构。玛丽亚的干预计划见表9。

表9 Maria的治疗计划
Full table

随访

3个月后进行了随访。语言评估记录了发育迟缓。玛丽亚的母亲接受了具体的指导建议以刺激玛丽亚的语言和词汇量，并取得了良好的效果。玛丽亚能够更好地用语言表达自己，她变得不那么粘人，并且已经开始独立在自己的床上睡觉了。玛丽亚 "更快乐 "了，但仍有情绪低落的时期，对男人仍有戒心。玛丽亚的母亲接受了县心理健康的评估，并被评估为没有临床意义上的心理障碍，不再具备获得公共心理健康服务的资格；然而，她结识了新朋友，找到了兼职工作，并称自己感到 "自信"，她的心情在大多数日子里都比较明亮。

玛丽亚在随访中的仪表盘如表10所示，描述了随访（T2）的观察结果。

表10 临床缩略图Maria（随诊，第二次）
Full table

---

讨论

家庭与儿童发展大背景下的诊断

有时，PPCC很难说出他/她所了解的情况，或者父母可能会将问题最小化^[48]。正如DSMPC^[4]所认识的那样，行为或情绪困扰和实实在在的精神症状之间的界限可能并不明确，而且潜在的心理障碍病耻感也有可能会抑制临床双方的讨论。没有达到心理障碍临床诊断标准的儿童也可能存在明显的症状^[49]，由此造成的功能损害也预示着对治疗的需求和可能的获益。

PPCC可能感觉到或识别出父母有心理障碍或药物滥用障碍。高达20%的儿童生活在这样的家庭中并因此而承受个人、遗传、家庭和环境的风险^[50]。在美国，12个月为单位的心理障碍患病率约为32.4%^[51]，而其中有三分之二的人正为人父母^[52]。识别父母的心理障碍是至关重要的，因为在父母患有精神障碍的孩子中，有30-50%的人会表现出或发展出精神疾病的诊断。

由于儿童既不能逃避也不能完全掌控他们的环境和关系状况，对话"仪表板 "包含了儿童生活状况的各个领域。这使工作人员得以常规地、清晰地思考，观察到的行为、情绪和发展怎样被家庭关系、社会背景和生活事件所影响。仪表板将父母或家庭提供的数据与PPCC的观察结合起来，形成一个共享的信息库。因此，家庭参与是可行的，预防干预或治疗的计划具有合作性，因此家庭可以积极参与实施干预。

共病与复杂性

为提升儿童精神病理诊断能力，在分类诊断系统（如DSM-IV TR^[3]，或DSM-PC^[4]）以外，维度方式(dimensional approaches)开始被应用。这是因为情绪和行为的各类型之间并没有清晰的边界，对学龄前儿童而言更是如此。这种方法被称为 "分解表型"（breaking apart the phenotype)^[53]。它可以兼顾发展情况、适应力和社会背景，以及新的科学发现。维度方式能够鉴别亚临床状况，如果维度纳入了保护性这一因素，将能够对选择性预防作出指引，并为EI提供选择。从某种程度上看，DSM-5采用了维度方式，使诊断更紧密地关联上原发性和继发性精神疾病^[54]。仪表板包含了多个问题维度，这种情况通常被归为共病（两种或多种心理障碍的共同发生）^[55]。这种共同发生的情况最近被概念化为同质型或异质型的障碍类型。同质型障碍（homotypic disorders)是指那些在外化谱系（如ODD加ADHD）或内化谱系（如焦虑和抑郁症）之内发生的共病。异质型障碍（heterotypic disorders）是指外化和内化型障碍诊断之间发生的共病（如伴有严重抑郁症的品行障碍）。关于神经发育机制的新发现逐渐揭露了共同的遗传性因素；这些机制同时影响着同质型障碍和异质型障碍，这也解释了在这些障碍中常常观察到的合并症状。相关综述见Knapp & Mastergeorge ^[56]。

由于 “仪表板”展示了儿童以及他们背景的概况，这使得诊断可以通过观察症状群集来完成，而不是局限在症状条目数或使用症状界限分来符合DSM诊断标准。这与潜伏轮廓分析（Latent Profiles Analysis）或潜伏类分析（Latent Class Analysis）的概念一致^[57]。

从预防到治疗：干预和护理管理

PPCC必须将儿童作为一个整体来提供预防性的预期指导，需要知道何时遵从更严格的诊断标准，何时进行干预。这是一个很高的要求，要做到这一点，同时部署大量过于具体的筛查或诊断工具，并与分散的、或着不完善的心理健康服务相衔接，需要在没有提示的、甚至有时候危险的领域中探索。“仪表板”被认为是一种可以满足多项需求的工具，它可以迅速关注儿童的整体功能（引擎），适当地纳入筛查工具（仪表），提示他或她取得的进展（速度、油量、里程表），并指出干预的方向（GPS）。当然，对于一辆车来说，仪表盘上的读数并不能提供关于发动机如何工作或其他司机如何表现的所有信息。同样地，心理健康仪表盘也不能代替全面的诊断评估或循证治疗。然而，在实际的临床层面上，它可以成为与儿童患者和家长分享信息的一个有用工具。

针对整合初级保健与精神卫生专业的指导

AAP已经对提高能力和做记录的需求给出了解决方案，从而满足儿科初级保健中儿童的精神健康需求^[58,59]。与发育障碍的算法相同^[11]，AAP精神健康工作组（the AAP Mental Health Task Force）已经设计了一种算法用于指导识别和评估儿童青少年心理障碍，它成为辅助临床医生做决策时使用的逻辑模型和特定领域的指导。简洁的临床工具能为常见症状群的管理提供步骤化决策的支持，包括：0-5岁儿童、大龄儿童和青少年的焦虑、抑郁、破坏性行为和攻击性、注意力不集中和冲动，以及药物使用、学习困难和社会情感问题^[60]。临床医生的辅助诊断工具包括引导医生从主诉到诊断分类的算法，以及关于使用筛查工具和转诊指征的指导。当出现明确的精神病诊断时，当可以提供专业的心理健康服务时，当保险可以覆盖到心理健康服务时，以及当初级保健提供者获得家庭的同意时，这些工具为儿童接受护理开辟了道路。然而，这种模式遗漏了识别障碍的风险和儿童的优势，这时就需要一种更通用的方法^[60]。

心理健康“仪表板”是对AAP心理健康工作组（MHTF）产品的有效补充^[18]。

---

结论

医生需要在忙碌的情况下同时灵活高效地下诊断。在繁忙的临床工作中，通过多学科参与来进行大范围诊断评估是行不通的。在这种情况下，理想的临床工具就像一把瑞士军刀；它有一个可用于任何情境的多功能刀片，但它同时可以放在口袋里。此外，它应该对家庭友好，与基于证据的标准化工具相一致，与电子病历相衔接，并且随着时间变化显示治疗进展。除非有更好的支付和技术援助支持，否则不太可能采用基于网络或互动的系统^[61]已经成为共识。然而，烦躁的孩子和忧虑的父母是儿科临床工作的日常。虽然大多数儿科医生也认同他们应该负责识别出患者的心理健康问题^[62]，但大多数人报告说，除了多动症之外，他们的治疗超出了他们的业务范围，应该转给专业的心理健康机构^[63]。儿科医生和儿童精神科医生一致认为^[19]，心理健康服务不是随时可获得的，即使能够获取，前文介绍的案例也提到了有些家庭因为不满足资格、或心理上难以接受、或无法负担费用而导致不能获得服务。由于缺乏咨询或转诊的资源，"仪表板 "和相关的干预计划为PPCC提供了一种实用的、经济的方法来系统地识别问题并与家长合作，同时设计预防性干预措施并跟踪其效果

Acknowledgments

Grateful acknowledgment to Danielle Laraque and Larry Wissow for input on earlier versions of the work leading to this article.

Funding: None.

Footnote

Provenance and Peer Review: This article was commissioned by the Guest Editors (Danielle Laraque-Arena and Ruth E. K. Stein) for the series “Integrating Mental Health in the Comprehensive Care of Children and Adolescents: Prevention, Screening, Diagnosis and Treatment” published in Pediatric Medicine. The article has undergone external peer review.

Reporting Checklist: The author has completed the MDAR reporting checklist. Available at http://dx.doi.org/10.21037/pm-20-72

Conflicts of Interest: The author has completed the ICMJE uniform disclosure form (available at http://dx.doi.org/10.21037/pm-20-72). The series “Integrating Mental Health in the Comprehensive Care of Children and Adolescents: Prevention, Screening, Diagnosis and Treatment” was commissioned by the editorial office without any funding or sponsorship. The author has no other conflicts of interest to declare.

Ethical Statement: The author is accountable for all aspects of the work in ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved. This work did not involve direct patient contact. The vignettes described are hypothetical. Approval by the Ethics committee was not required.

Open Access Statement: This is an Open Access article distributed in accordance with the Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4.0 International License (CC BY-NC-ND 4.0), which permits the non-commercial replication and distribution of the article with the strict proviso that no changes or edits are made and the original work is properly cited (including links to both the formal publication through the relevant DOI and the license). See: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

References

1. Tolan P, Dodge K. Children’s Mental Health as a Primary care and concern: a system for comprehensive support and service. Am Psychol 2005;60:601-14. [Crossref] [PubMed]
2. Williams J, Klinepeter K, Palmes G, et al. Diagnosis and Treatment of Behavioral Health Disorders in Pediatric Practice. Pediatrics 2004;114:601-6. [Crossref] [PubMed]
3. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fourth Edition. Text Revision (DSM-IV-TR); 2000.
4. Wolraich ML, Felice ME, Drotar D, editors. The classification of Child and Adolescent Mental Diagnoses in Primary Care: Diagnostic and Statistical Manual for Primary Care (DSM-PC) Child and Adolescent version. Elk Grove Village (IL): American Academy of Pediatrics, 1996.
5. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM 5). American Psychiatric Association. 2013.
6. Angold A, Costello EJ, Farmer EMZ, et al. Impaired but undiagnosed. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1999;38:129-37. [Crossref] [PubMed]
7. Briggs-Gowan MJ, Owens PL, Schwab-Stone ME, et al. Persistence of psychiatric disorders in pediatric settings. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2003;42:1360-9. [Crossref] [PubMed]
8. Weitzman C, Wegner L. American Academy of Pediatrics Section of Developmental and Behavioral Pediatrics, Committee on Psychosocial Aspects of Child and Family Health, and Councils on Early Childhood: Society for Developmental and Behavioral Pediatrics. Promoting optimal development: screening for behavioral and emotional problems. Pediatrics 2015;135:384-95. [Crossref] [PubMed]
9. Fremont WP, Nastasi R, Newman N, et al. Comfort level of pediatricians and family medicine physicians diagnosing and treating child and adolescent psychiatric disorders. Int J Psychiatry Med 2008;38:153-68. [Crossref] [PubMed]
10. Algorithm: A Process for Integrating Mental Health Care into Pediatric Practice. Appendix 1. In Foy JM (Editor) Mental Health Care for Children and Adolescents – A guide for Primary Care Clinicians. Istaca, (IL): American Academy of Pediatrics, 2018;815-6.
11. Weitzman CC, Leventhal JM. Screening for behavioral health problems in primary care. Curr Opin Pediatr 2006;18:641-8. [Crossref] [PubMed]
12. American Academy of Pediatrics Council on Children with Disabilities, Section on Developmental Behavioral Pediatrics, Bright Futures Steering Committee and Medical Home Initiatives for Children with Special Needs Project Advisory Committee. Identifying infants and young children with developmental disorders in the medical home; an algorithm for developmental surveillance and screening. Pediatrics 2006;118:405-20. [Crossref] [PubMed]
13. Hagan JF, Shaw JS, Duncan PM. Bright Futures Guidelines for Health Supervision of Infants, Children, and adolescents. 4th ed. Elk Grove Village (IL): American Academy of Pediatrics, 2017:284.
14. Lannon CM, Flower K, Duncan P, et al. The Bright Futures Training Intervention Project: implementing systems to support preventive and developmental services in practice. Pediatrics 2008;122:e163-71. [Crossref] [PubMed]
15. Schonwald A, Huntington N, Chan E, et al. Routine developmental screening implemented in urban primary care settings: more evidence of feasibility and effectiveness. Pediatrics 2009;123:660-8. [Crossref] [PubMed]
16. Habis A, Tall L, Smith J, et al. Pediatric emergency medicine physicians’ current practice and beliefs regarding mental health screening. Pediatr Emerg Care 2007;23:387-93. [Crossref] [PubMed]
17. Mental Health Tools for Pediatrics. Appendix 2 In Foy JM (Editor) Mental Health Care for Children and Adolescents – A guide for Primary Care Clinicians. Istaca (IL): American Academy of Pediatrics, 2018:817-67.
18. Foy JM, Kelleher KJ, Laraque DAmerican Academy of Pediatrics Task Force on Mental Health. Enhancing pediatric mental health care: strategies for preparing a primary care practice. Pediatrics 2010;125:S87-108. [Crossref] [PubMed]
19. Fremont WP, Nastasi R, Newman N, et al. Comfort level of pediatricians and family medicine physicians diagnosing and treating child and adolescent psychiatric disorders. Int J Psychiatry Med 2008;38:153-68. [Crossref] [PubMed]
20. Sterba S, Egger HL, Angold A. Diagnostic specificity and nonspecificity in the dimensions of preschool psychopathology. J Child Psychol Psychiatry 2007;48:1005-13. [Crossref] [PubMed]
21. Hagan JF Jr, Shaw JS, Duncan PM. Bright Futures: Guidelines for Health Supervision of Infants, Children and Adolescents. 4th Edition. Elk Grove Village, (IL). American Academy of Pediatrics, 2017.
22. Bartlett JD, Sacks V. Adverse childhood experiences are different than child trauma, and it’s critical to understand why. Child Trends. 2019. Available online: https://www.childtrends.org/adverse-childhood-experiences-different-than-child-trauma-critical-to-understand-why
23. Baumrind D. Rearing competent children. In Damon W, editor Child Development Today and Tomorrow. San Francisco (CA): Jossey-Bass, 1989:349-78.
24. Riley AW, Coiro MJ, Broitman M, et al. Mental health of children of low-income depressed mothers: influences of parenting, family environment, and raters. Psychiatr Serv 2009;60:329-36. [Crossref] [PubMed]
25. US Bureau of Labor Statistics. Employment Characteristics of Families 2020 Survey. Available online: https://www.bls.gov/news.release/famee.nr0.htm
26. Underwood LA, Washington A. Mental illness and juvenile offenders. Int J Environ Res Public Health 2016;13:228. [Crossref] [PubMed]
27. Lee J. Mental Health effects of school closures during Covid 19. Available online: https://www.thelancet.com/journals/lanchi/article/PIIS2352-4642(20)30109-7/fulltext?mod=article_inline
28. Wagner KD. New Findings about Children’s Mental Health during COVID 19. Psychiatric Times October 7, 2020. Available online: https://www.psychiatrictimes.com/view/new-findings-children-mental-health-covid-19
29. Blackmore R, Gray KM, Boyle JA, et al. Systematic review and meta-analysis: The Prevalence of Mental Illness in Child and Adolescent Refugees and Asylum Seekers. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2020;59:705-14. [Crossref] [PubMed]
30. Ghandour RM, Perry DF, Kogan MD, et al. The medical home as a mediator of the relation between mental health symptoms and family burden among children with special health care needs. Health Serv Res 2008;43:803-9.
31. Any mood disorder in children. National Institute of Mental Health Web site. Available online: https://www.nimh.nih.gov/health/statistics/any-mood-disorder.shtml
32. Final Recommendation Statement; Depression in Children and Adolescence Screening. US Preventive ServicesTask Force. February 8, 2016. Available online: https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/document/RecommendationStatementFinal/depression-in-children-and-adolescents-screening
33. Disruptive Mood Dysregulation Disorder: The Basics. Available online: https://www.nimh.nih.gov/health/publications/disruptive-mood-dysregulation-disorder/index.shtml
34. Ainsworth M, Blehar M, Waters E, et al. Patterns of Attachment: A Psychological Study of the Strange Situation. Hillsdale (NJ): Erlbaum, 1978.
35. Sameroff AJ. Models of development and developmental risk. In: Zeanah CH Jr. Editor. Handbook of Infant Mental Health 2nd Edition. New York (NY): Guilford Press, 1992:3-13.
36. Temperament: Intensity of reaction. Zero to Three Feb. 5, 2010. Available online: https://www.zerotothree.org/resources/67-temperament-intensity-of-reaction
37. Eating Disorders. National Institutes of Mental Health Web site. Available online: https://www.nimh.nih.gov/health/topics/eating-disorders/index.shtml
38. Morgan JF, Reid F, Lacey JH. The SCOFF questionnaire: a new screening tool for eating disorders. West J Med 2000;172:164-5. [Crossref] [PubMed]
39. May A, Splaingard ML. Sleep Disturbances. In Foy JM editor. Mental Health Care for Children and Adolescents – A guide for Primary Care Clinicians. Istaca, (IL): American Academy of Pediatrics, 2018:701-39.
40. Heim C, Nemeroff CB. The role of childhood trauma in the neurobiology of mood and anxiety disorders: preclinical and clinical studies. Biol Psychiatry 2001;49:1023-39. [Crossref] [PubMed]
41. Perry DB, Pollard RA, Blakley TL, et al. Childhood trauma: the neurobiology of adaptation and 'use-dependent' development of the brain: How states become traits. Infant Ment Health J 1995;16:271-91. [Crossref]
42. Edinburgh Postnatal Depression Scale. Available online: http://www.dbpeds.org/articles/detail.cfm?TextID=485
43. Squires J, Bricker D. Ages and Stages Questionnaire Third Edition (ASQ-3) Brookes Publishing. 2009. Available online: http://www.brookespublishing.com/store/books/bricker-asq
44. Goodman R. The extended version of the Strengths and Difficulties Questionnaire as a guide to child psychiatric caseness and consequent burden. J Child Psychol Psychiatry 1999;40:791-9. [Crossref] [PubMed]
45. Knight JR, Shrier LA, Bravender TD, et al. A New Brief Screen for Adolescent Substance Abuse. Arch Pediatr Adolesc Med 1999;153:591-6. [Crossref] [PubMed]
46. Johnson J. PHQ-9 Modified for adolescents. 2002. Available online: https://missionhealth.org/wp-content/uploads/2018/04/Adolescent-Depression-Screening-PHQ-A-Form.pdf
47. Webster-Stratton C, Reid MJ. The Incredible Years parents, teachers, and children training series: A multifaceted treatment approach for young children with conduct disorders. In: Weisz J, Kazdin A. editors. Evidence-based psychotherapies for children and adolescents. 2nd edition. New York, (NY): Guilford Press, 2010:194-210.
48. Ring A, Dowrick CF, Humphris GM, et al. The somatizing effect of clinical consultation: What patients and doctors say and do not say when patients present medically unexplained physical symptoms. Soc Sci Med 2005;61:1505-15. [Crossref] [PubMed]
49. Briggs-Gowan MJ, Owens PL, Schwab-Stone ME, et al. Persistence of psychiatric disorders in pediatric settings. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2003;42:1360-9. [Crossref] [PubMed]
50. Reupert AE, Maybery DJ, Kowalenko NM. Children Whose Parents Have a Mental Illness: Prevalence, Need and Treatment. Med J Aust 2013;199:S7-9. [Crossref] [PubMed]
51. NCS-R twelve-month prevalence estimates. National Comorbidity Survey Web site. Available online: https://www.hcp.med.harvard.edu/ncs/index/php
52. Nicholson J, Biebel K, Katz-Levy J, et al. The prevalence of parenthood in adults with mental illness: implications for state and federal policymakers, programs and providers. In: Manderscheid R, Henderson M, editors. Mental Health, United States 2002. Rockville (MD): Substance Abuse and Mental Health Services Administration, 2004.
53. Knapp PK, Jensen PJ. Recommendations for DSM V. In: Jensen PJ, Knapp P, Mrazek DA. editors. Toward a New Diagnostic System for Child Psychopathology: Moving Beyond the DSM. New York (NY): Guilford, 2006:162-82.
54. Brown TA, Barlow DH. Dimensional versus Categorical Classification of Mental Disorders in the Fifth Edition of the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders and Beyond: Comment on the Special Section. J Abnorm Psychol 2005;4:551-6.
55. Angold A, Costello J, Erkandi A. Comorbidity. J Child Psychol Psychiatry 1999;40:57-87. [Crossref] [PubMed]
56. Knapp PK, Mastergeorge A. Clinical Implications of current findings in Neurodevelopment. In: McCarthy M, Hendren RL, Editors. Child and Adolescent Psychiatry for the General Psychiatrist. Psychiatric Clinics of North America 2009:177-97.
57. Acosta MT, Castellanos FX, Bolton KL, et al. Latent Class Subtyping of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder and Comorbid Conditions. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008;47:797-807. [Crossref] [PubMed]
58. American Academy of Pediatrics (AAP) Task Force on Mental Health. Addressing Mental Health Care in Primary Care: A Clinician's Toolkit. Available online: www.aap.org/pcorss/demos/mht.html
59. American Academy of Pediatrics Committee on Psychosocial Aspects of Child and Family Health and Task Force on Mental Health. The Future of Pediatrics: Mental Health Competencies for Pediatric Primary Care. Pediatrics 2009;124:410-21. [Crossref] [PubMed]
60. Knapp P, Laraque-Arena D, Wissow LS. Iterative Mental Health Assessment. In: Foy JM. Mental Health Care for Children and Adolescents – A guide for Primary Care Clinicians. Istaca (IL): American Academy of Pediatrics, 2018:173-226.
61. Horwitz SM, Hoagwood KE, Garner A, et al. No technological Innovation is a panacea: a case series in quality improvement for primary care mental health services. Clin Pediatr (Phila) 2008;47:685-92. [Crossref] [PubMed]
62. Stein RE, Horwitz SM, Storfer-Isser A, et al. Do Pediatricians Think They are Responsible for Identification and Management of Child Mental Health Problems? Results of the AAP periodic survey. Ambul Pediatr 2008;8:11-7. [Crossref] [PubMed]
63. Heneghan A, Garner AS, Storfer-Isser A, et al. Pediatricians’ role in providing mental health care for children and adolescents: do pediatricians and child and adolescent psychiatrists agree? J Dev Behav Pediatr 2008;29:262-9. [Crossref] [PubMed]

审校介绍
朱大倩
副主任医师，复旦大学附属儿科医院心理科副主任。擅长进食障碍、注意缺陷多动障碍、行为情绪障碍、慢性病儿童心理问题的诊治。（更新时间：2022-11-15）

（本译文仅供学术交流，实际内容请以英文原文为准。）