适应性生理学的局限性：在危重患儿中，正常值真的正常吗？
Review Article

适应性生理学的局限性：在危重患儿中，正常值真的正常吗？

Yael Feinstein1,2,3#, Adela Matettore1,4#, Samiran Ray1,5, Katherine Brown2,5, Padmanabhan Ramnarayan4,6, Mark Peters1,5

1Paediatric Intensive Care Unit, Great Ormond Street Hospital NHS Trust, London, UK; 2Cardiac Intensive Care Unit, Great Ormond Street Hospital NHS Trust, London, UK; 3Department of Paediatrics, Faculty of Health Sciences, Ben-Gurion University of the Negev, Beer Sheva, Israel; 4Children’s Acute Transport Service, Great Ormond Street Hospital NHS Trust, London, UK; 5Respiratory, Critical Care and Anaesthesia Section, UCL GOSH Institute of Child Health, London, UK; 6Paediatric Intensive Care Unit, St. Mary’s Hospital, London, UK

Contributions: (I) Conception and design: All authors; (II) Administrative support: Y Feinstein, A Matettore, S Ray, M Peters; (III) Provision of study materials or patients: None; (IV) Collection and assembly of data: None; (V) Data analysis and interpretation: None; (VI) Manuscript writing: All authors; (VII) Final approval of manuscript: All authors.

#These authors contributed equally to this work.

Correspondence to: Yael Feinstein. Paediatric and Neonatal Intensive Care Unit, Great Ormond Street Hospital NHS Trust, London WC1N 3JH, UK. Email: yael.feinstein@gosh.nhs.uk.

摘要：对危重病儿童的管理需要认识疾病病理过程和在严重状态下机体适应性生理过程。应激相关失代偿的概念深深植根于医学，生理内环境稳态的概念也已经过几个世纪的发展。重症医学的首要目标是确定过度治疗和治疗不足之间的最佳点，因为这两种极端情况都会带来严重的后果。这个最佳点是否反映了正常健康定义中的内环境平衡状态？还是模仿危重病的适应性生理学的代偿过程？这些问题对儿童来说尤其具有挑战性，由于目前医疗技术和患者规模的限制，监测他们的生理状态存在固有的困难。正常和适应性生理反应在整个儿童期都会发生变化，因此定义会有所不同。最后，危重症儿童的标准值在很大程度上是不确定的，许多正在使用的治疗指南只是得到了专家共识支持，并没有得到严格的儿科证据支持。最终，治疗目标应该是动态的，并考虑疾病的病理学和患者的适应性生理学。在这篇综述中，我们评估和总结了在综合儿科重症监护室用于指导危重儿童管理的可用证据，集中讨论了在床旁常用的6个监测指标：血氧饱和度(SpO2)、心率(HR)、血压(BP)、血红蛋白(Hb)、体温(T)和葡萄糖。我们根据现有证据，对公认做法提出质疑，并强调需要优先解决的事项，以确保为危重儿童提供最佳监护治疗。

关键词：儿科；重症监护；适应性生理学；应激反应；过度治疗

Received: 26 November 2018; Accepted: 19 December 2018; Published: 03 January 2019.

doi: 10.21037/pm.2018.12.03

危重病反映了疾病的病理过程和适应的生理过程之间的相互作用。适应性应激反应是一系列行为、生理和细胞反应，其目的是使机体适应内部或外部环境变化，以保证细胞、器官系统的完整性，这种完整性对生物体的生存是至关重要的[1-3]。

如果病理过程压制了应激反应(不充分反应)，或过度驱动反应，使其变得不适应(过度积极反应)，就会发生失代偿。例如，局部血管张力丧失而心输出量无代偿性增加可导致缺血性中风。然而，局部充血引起的血压升高可导致向出血转化。

这种认为危重病是一种与应激相关的失代偿状态的观点已经发展了几个多世纪。希波克拉底就曾将健康描述为4种基本体液(血液、黑胆汁、黄胆汁和痰液)的平衡，将疾病描述为体液的失平衡[4]。克劳德·伯纳德认为，复杂的生物可以靠维持它们内环境稳定来面对来自外部世界的挑战[5]。沃尔特·布拉德福德·坎农采用了这一概念，并创造了“内环境稳定”一词，该词侧重于维持生物体内稳定状态的能力。他认为当体内平衡系统无法将生理机能保持在正常范围内时，疾病就会发生。他还描述了机体在面对“打架-战斗-飞行”的反应，在应激源作用下，血液流向重要器官，即大脑、心脏、肺和骨骼肌，以牺牲消化系统等非重要器官作为代价[6]。大卫·卡斯伯森探索了应激源刺激下机体的代谢变化，他是第一个把创伤后应激描述为潮起(休克)和潮落(休克后)阶段的人，多年来一直用于指导休克患者的复苏[7]。后来的生理学家如Selye和Laborit描述了生理应激的适应机制对机体产生的不利影响[8-9]；Singer等[10]描述了双相炎症、免疫、激素以及对危重疾病的代谢反应。急性期由于应激激素突然升高而引起的线粒体功能和机体代谢上调有利于细胞的存活。严重炎症和继发性的内分泌变化导致能量产生、机体代谢率的降低，从而导致多器官功能障碍或衰竭。危重病的管理主要集中在防止生理机能丧失或恢复生理机能上。复苏的“黄金时刻”和早期目标导向治疗等概念旨在恢复生理和预防器官功能障碍[11-13]。基于Guytonian的休克模型，重症监护的重点是维持氧输送和氧消耗之间的动态平衡[14]。干预措施的目的在于控制生理变量，如气体交换和BPs。我们推断，通过监护和维持机体某些系统功能如氧气输送，我们可以维持整个生理机能。在文章《重症监护病房中的爱丽丝》中，Bartlett[15]就将重症监护病房(intensive care unit，ICU)描述为一个“技术战胜疾病”的战场，在这里我们可以测量一切。通过测量、计算以及对数计算，从而可以解决任何临床问题。

由于空间和技术的限制，儿童生理学监测可能更具有挑战性，随着年龄的增长，正常生理学和适应性生理学也在发展，甚至正常范围的定义也存在冲突[16-18]。这些定义在有明确的合并症或潜在病理改变的儿童中也会有很大差异，如心脏功能不全或先天性心脏病患儿，与危重心脏病患者有关的具体问题将不在这篇综述讨论的范围内。

监护-实施-评估周期的重症监护策略旨在根据临床经验实现治疗不足和过度之间的平衡。治疗不足可能导致发病率和病死率，而过度诊断和过度治疗的危害在现代实践中正在越来越凸显。这导致了“明智抉择”运动，在这场运动中，医学会已经确定了许多被滥用的检验、药物和治疗方法[19-20]。ICU中的生命支持治疗越来越多地提供给长期预后差的患者，包括一开始就存在多器官功能衰竭或器官功能状态差的患者。这种趋势令人担忧，因为它可能导致无效、过度或不适当的监护治疗[21]。

在这篇综述中，我们旨在评估现有循证依据，以指导PICU中的干预治疗措施。我们集中讨论了床旁常用的6个参数：血氧饱和度(SpO2)、心率(HR)、血压(BP)、血红蛋白、体温和葡萄糖。我们展示了平衡的证据，质疑公认实践中的教条主义，并强调了改善危重儿童护理中的研究重点。

1 血氧饱和度

维持足够的组织氧合是危重儿童治疗的关键目标。在PICU中，为儿童提供的最常见的器官支持形式是有创通气和氧疗，以维持SpO2和动脉血氧分压(PaO2)在安全的水平[22]。在危重患者治疗中，氧疗和缺氧都存在不良反应。众所周知，缺氧会导致细胞死亡，而高浓度的氧也会通过细胞氧化应激反应导致细胞损伤[23-24]，尽管危重患儿“理想的”PaO2和SpO2范围尚待确定。有两项研究观察了入住PICU患儿PaO2与病死率之间的关系，都发现了PaO2与病死率之间的关系呈现“U形”关系[25-26]。Raman等[27]对英国儿科重症监护协会(Paediatric Intensive Care Society，PICS)的成员进行了有关氧输送实践的调查中发现氧气管理实践和目标存在很大差异，大多数受访者的单位都没有停氧疗的协议。随后的一项单中心研究研究了227名入住PICU儿童的7 352 388个SpO2值。Ray等[28]发现当前的PICU实践偏向远高于推荐目标的氧合策略，即使是氧合指数(PaO2/FiO2)较低的儿童也是如此。

某些疾病的管理指南(如ARDS网络协议)中，明确规定使用保守的氧合目标[29-30]，这主要是因为在机械通气运用高通气压力、高通气量和高吸入氧浓度(FiO2)的通气策略会带来有害影响[30]。在急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)或严重急性肺损伤(acute lung injury，ALI)的儿童中，如果呼气末正压(positive end-expiratory pressure，PEEP)≥10 cmH2O，目标SpO2应为88%~92%，反之，如果PEEP<10 cmH2O，目标SpO2应为92%~97%[31]。一些研究关注了高浓度氧所带来的病理学上的负面影响。在成人患者中，高浓度氧是心脏骤停[32-33]、卒中后[34]和入住ICU的呼吸衰竭[35]患者死亡的独立危险因素。在最近的一篇系统性回顾研究中，Chu等[36]发现SpO2正常的重症成年患者(无论其疾病的病因如何)给予氧疗会明显增加其病死率。此外，英国医学杂志(British Medical Journal，BMJ)还发表了提倡保守性氧疗的建议[37]，并在需要体外生命支持的先天性心脏病患儿中有描述[38]。在一项随机等效试验中，Cunningham等[39]表明在毛细支气管炎患儿使用90%的SpO2目标是安全的，与94%的SpO2目标等效，均能让患儿快速好转出院。早在20世纪40年代初以来，人们就已经认识到了在早产儿中自由使用各种氧浓度所带来的不良后果，许多研究也旨在确定早产儿治疗中的最佳SpO2水平。Askie等[40]发表了一篇Meta分析，探讨了保守与自由SpO2目标对早产儿病死率或主要发病率的影响，在包含的5项试验中，他们发现对病死率或严重残疾的综合结果组和仅严重残疾组之间没有显著统计学差异，同时也发现低SpO2目标组的死亡风险增加了28‰。

有关确定“理想”目标范围以平衡危重患儿氧疗所带来的伤害和利益的工作正在不断地进行中。今年早些时候，Peters等[22]发表了一项多中心随机对照试验结果，该研究通过大样本对比分析随机氧合策略组(SpO2>94%)和保守性氧合策略组(SpO2 88%~92%)在住院时间、需要器官支持时间或病死率上差异没有统计学意义，因此结论是有关最佳SpO2的大规模临床试验在PICU人群中可能实施的。

2 心率

HR是心输出量的一个重要决定因素，因此是重症监护中需要密切监测的关键变量之一。它有助于监测危重儿童对治疗反应及干预措施带来的影响、并及时发现病情恶化。患者的心率受到许多因素的影响，其中一些因素是可控的，心率的波动受到体温、疼痛、失血、药物和其他与入住ICU相关的因素影响，在这些因素的背景下，对单个患者而言，对心率的解释具有挑战性主要是因为构成“正常”HR的因素尚不明确，特别是在危重儿童中。

2011年，Fleming等[41]发表了包含一篇包含69项观察性研究的Meta分析，研究目的是定义18岁以下正常健康儿童的HR和呼吸频率的正常值范围，其结果与基于临床共识的正常值范围有明显的差异。Daymont等[42-43]随后的研究也发现住院儿童的参考值范围也不同，并分析了体温对HR正常值范围的影响，并推导和验证住院儿童HR和RR的百分位曲线，发现其范围也不同于现有参考值范围和常用的早期预警评分值[42]。2017年，Eytan等[16]发表了第1份，也是据我们所知唯一一份研究报告，报告了危重患儿的HR百分位数曲线和年龄分布，他们发现这些儿童的HR值明显高于健康和住院儿童。与儿科高级生命支持(pediatric advanced life support，PALS)指南中公布的常用参考值相比，2岁以后的儿童中有很大一部分表现出的值远远高于指南中定义的异常值。但是这些数据没有充分考虑到诊断、操作、镇静、血管活性药物、机械通气的状态或其他潜在的影响因素和药物，因此不能将其作为标准参考值范围。

HR是各种临床指南中最常使用的一个重要变量。脓毒症复苏第1个小时的首要目标之一就是“维持或恢复阈值HR”[44]。阈值HR根据儿科病死率风险评分(Pediatric Risk of Mortality，PRISM)进行定义，高于该评分的值与明显增加危重患儿病死率(婴儿HR<90次/min或HR>160次/min；儿童心率<70次/min或心率>150次/min)[45]。此外，HR是使用机器学习开发预测建模时使用的一个变量。在新生儿群体中，HR特征监测(变异性降低和瞬时减速)已被用于识别具有脓毒症、尿路感染(urinary tract infection，UTI)和死亡高风险的婴儿，并已开发预测模型以帮助早期识别脓毒症[46-47]。Kamaleswaran等[48]利用HR和其他生理指标，成功地利用人工智能来预测重症儿童严重脓毒症的发病。

目前，迫切需要具体定义不同年龄危重病儿童的HR正常值范围，并且需要进一步的工作来理解如何最好地利用HR这一生理变量来识别、预测和治疗儿童危重疾病。

3 血压

血压是危重患儿血流动力学稳定性的重要指标。收缩压(Systolic Blood Pressure，SBP)与病死率相关，是各种病死率预测模型中使用的一个因素，如儿科病死率指数(pediatric index of mortality，PIM)和PRISM[49-50]。1997年，在PIM评分的制定过程中，Shann等[51]发现：当绘制SBP与病死率曲线时，有1条清晰的U形曲线，在120 mmHg的SBP处有一个最低点，因此，维持“正常”血压和避免低血压是管理患病儿童的基本原则之一[52]，尽管最佳参考值和BP目标值仍然未知。

使用健康儿童的听诊数据收集参考值，其目的是确定高血压而不是低血压[53-54]。美国国家卫生研究所工作组的数据提供了健康婴儿和儿童第50和95百分位的金标准参考范围[53,55]。通过这些数据，假定正态分布下的第5百分位值也被估算出[17]。儿童第5百分位SBP标准的定义在不同的参考来源，如PALS、APLS和修订专家共识的会议之间存在显著差异。如此众多的定义有可能在临床工作中引起混淆。此外，对于儿科重症监护患者也没有特定的参考范围。Abdelrazeq等[56]发现：与基于人群的正常值相比，PICU儿童的SBP测量结果表明年龄分布的血压值与从健康儿童获得的标准值显著不同。总的来说，危重症儿童，尤其是年幼儿童维持或可耐受的BP较高。

用于监测BP的方法也很重要。Ray等对有创动脉血压(invasive arterial blood pressure，IABP)和无创血压(non-invasive blood pressure，NIBP)测量值进行了对比分析，发现NIBP与相应的IABP[57]相比，平均动脉压和舒张压读数均较低。这些数据表明，“低血压”相关过度治疗的可能性很大，尤其是接受IABP监测的危重儿童越来越少。

正如什么样的血压值应该被视为“正常”血压缺乏共识一样，在不同的临床场景下，以什么样的血压值作为目标血压来指导临床患者管理的数据也很少。有证据表明，心脏骤停后低血压(定义为SBP<P5百分位数)的儿童的预后更差[58-59]，但并没有其他循证数据可用于指导床旁的具体实践。迫切需要进行前瞻性研究，以确定危重病儿童的标准值和目标血压值。

4 血红蛋白

氧输送对于维持机体正常代谢至关重要。它取决于组织的总血流量和血液中的氧含量，而血液中的氧含量主要是靠Hb运输的。在危重患者中，氧输送减少受多种因素引起，Hb水平是其中重要因素，因此，经常需要监测是否有Hb降低，并确定目标Hb水平。贫血和红细胞输注都与病死率增加密切相关[60]。在某些情况下，红细胞输血可以挽救生命(如活动性出血、严重贫血或骨髓衰竭等)，输血也适用于其他危重情况，如休克或呼吸衰竭，以维持或恢复血液的携氧能力，避免组织缺氧。

贫血在危重儿童中很普遍。入住PICU超过2 d的患儿有74%存在血红蛋白水平较低，这些儿童中几乎有一半至少接受过1次红细胞输血[61]。然而，输注的红细胞很容易受到储存带来的损伤，降低它们向细胞输送氧气的能力，已有文献报道受损红细胞在进入微循环后膜变形能力降低，一氧化氮信号通路发生改变而引起的急性微血管失调[62-63]。输血也存在感染、输血相关急性肺损伤、输血相关循环超负荷、输血相关呼吸功能障碍和过敏反应等风险。最近的研究[64-65]证明了输血与免疫抑制之间和ICU谵妄的发生有关。尽管输注红细胞可以增加血氧含量，但储存的红细胞是否能如预期那样改善组织的供氧尚不清楚，考虑到潜在的风险，危重儿童需要采取谨慎的输血策略。

临床试验研究了成人和儿童中自由与限制性血红蛋白输血策略的含义。Lacroix等[60,66-67]发现：在病情稳定的危重病儿童中，与自由策略相比，采用血红蛋白阈值为70 g/L的限制输注策略，导致接受输血的患者数量减少96%，接受红细胞输血的患者减少44%，而且不会增加多器官衰竭的发生率。

在严重贫血的情况下，呼吸窘迫与病死率增加有关。Marsh等[68]研究了肯尼亚儿童医院初步诊断为疟疾的1 866名儿童，发现严重贫血(Hb<5 g/L)不伴有呼吸窘迫的病死率为1.3%，合并严重呼吸窘迫，则病死率上升至22.7%。最近，儿科重症监护输血和贫血专业倡议(TAXI)、儿科重症监护血液研究网络(BloodNet)，儿科急性肺损伤和脓毒症研究者(PALISI)网络共同发表了关于急性呼吸衰竭危重患儿红细胞输注的建议，同时，也建议血流动力学稳定的儿童采取红细胞输血的限制性策略，当Hb<50 g/L给予输血，Hb>70 g/L不建议输血，但该建议没有为血流动力学不稳定、严重缺氧或血红蛋白水平在5~7 g/L的儿童提供治疗策略[61]。他们也回顾了需要体外生命支持(包括ECMO、心室辅助装置和肾脏替代治疗)儿童的红细胞输注的适应证，并发现目前没有足够的证据来推荐这一群体的特定红细胞输血阈值[69]。因此，建议仍然是输血应“仅针对有症状的患者”[70]。

虽然不涉及氧输送，但类似的方法也可适用于其他血液制品的输注。最近，在新生儿群体中，Curley等[71]进行了一项多中心随机试验，比较了低(血小板<25 000/m3)和高(血小板<50 000/m3)输血阈值，在被研究的660名早产儿(<34周)中，他们发现高阈值组的婴儿病死率或大出血率明显较高，还需要进一步的研究来为PICU患者提供血小板输注策略，为需要体外生命支持的危重儿童和Hb在50~70 g/L的儿童提供Hb输注阈值建议。

5 体温

在危重病儿童的治疗中，体温是一个备受争议的话题。“理想”体温尚未有明确定义，可能因潜在诊断而不同。目标性正常体温是治疗有特定诊断的儿童(包括心脏骤停后和创伤性脑损伤)的常见神经保护策略，但证据表明治疗性低温没有益处，在某些情况下还会给患者带来伤害[72]。相反地，治疗性低温已成为足月和晚期早产儿缺氧缺血性脑病的标准治疗，因为研究[73]表明使用该方法可以降低病死率和严重残疾率。

发热在危重疾病和危重儿童预后中的作用尚不清楚。发热在宿主对感染的反应中起着至关重要的作用，通常被认为是一种良好的适应性反应，而低体温被认为是对感染环境中的不适应[74]。尽管如此，儿科还是倾向于对发热进行治疗，一项对英国462名儿科重症监护医疗和护理人员的调查[75]显示：当存在中度发热(T>38 ℃)时，倾向于采取干预措施。

解热药物，如扑热息痛，通常在PICU用于镇痛和退热治疗，但扑热息痛会损害患者对疫苗接种的免疫反应[76]，导致水痘结痂时间延迟[77]，使患有疟疾的儿童需要更长的时间来清除寄生虫血症[78]。2017年，Ray等[79]发表了一项前瞻性观察研究，研究了服用扑热息痛对儿童血流动力学的影响，发现平均动脉血压显著下降，尤其是基线血压较低的儿童尤为显著。

大样本的成人研究[80-81]已经表明：在脓毒症危重患者中使用解热镇痛药与更高的病死率相关，并且与没有发热的患者相比，感染和发热反应的患者在校正后病死率较低。儿科患者缺乏类似证据，在PICU进行的一次小样本试验[82]发现入院48 h后发热或继发发热是PICU入住时间和机械通气时间延长的独立危险因素。一项纳入12名患者的极小样本研究[83]测定了在发热性疾病期间的静息能量消耗，未能发现其与婴儿代谢率有一致变化。尽管如此，对于高能量负荷可能造成重大生理挑战的患者[74,83]，如患有先天性心脏病、无法控制的脓毒性休克或创伤性脑损伤的儿童，普遍认为退热治疗应该谨慎。有关在危重患儿发热和解热镇痛药运用中是否有危害或者获益仍然是存在的问题。两项正在进行的研究:发热流行病学观察研究和发热试验性试验(自由与保守性发热阈值管理对比研究)将提供更多数据，并有望阐明当前的问题和争议。

6 葡萄糖

在危重疾病中，葡萄糖稳态经常遭受破坏，高血糖症作为应激反应的一部分，在临床上很常见，大约45%~86%的危重症儿童会发生高血糖症，具体取决于所用的定义不同[84]，可能的机制包括糖代谢受损、相对胰岛素缺乏、外周胰岛素抵抗和药物影响[85]。高血糖与儿童住院时间延长、器官衰竭和死亡密切相关[85-87]。自发性或医源性低血糖的发生率较低，但仍有2.2%~9.7%的PICU患者发生低血糖，且神经系统预后更差，并与ICU住院时间延长和病死率相关[88-89]。

2001年，van den Berghe等[90]发表了一项随机对照试验，该试验比较了危重成人强化胰岛素治疗组[血糖(blood glucose，BG)控制在4.4~6.1 mmol/L]和常规治疗组[BG>12 mmol/L时输注胰岛素，目标范围BG 10.0~11.1 mmol/L]，他们发现强化治疗组的患者需要机械通气和ICU住院时间更短，且病死率较低，这项具有里程碑意义的试验带来了更多儿童和成人研究，进一步探讨了严格的血糖控制与预后之间的关系。2009年，国际NICE-SUGAR(完美血糖)试验[91]发现：与成人ICU患者的常规方法相比，强化血糖的控制会增加病死率。

2009年，第一篇儿科随机对照研究(randomized controlled trial，RCT)[92]发表，比较了700名危重病儿童的2个目标血糖阈值(BG 2.8~4.4 mmol/L与胰岛素注射以防止BG>11.9 mmol/L)，发现以较低的阈值为目标可缩短PICU住院时间，但会增高低血糖发生率(25%，BG≤2.2 mmol/L vs 1% ，BG>2.2 mmol/L)；严重低血糖在更低的目标阈值时，低血糖发生率也有增高(5%，BG≤1.7 mmol/L vs 1%，BG>1.7mmol/L)。Agus等[93]研究了980名接受体外循环手术的儿童，比较了严格的血糖控制(BG 4.4–6.1 mmol/L)和标准治疗低血糖发生率，研究结果显示：与之前的报道相比，严重低血糖发作的频率较低(3%，BG<2.2 mmol/L vs 1%，BG≥2.2 mmol/L)，因此可以进行严格控制，但两组之间的临床结局并没有统计学的显著差异。随后，CHiP试验[94]将1 369名PICU患者随机分为严格血糖控制组(4.0~7.0 mmol/L)和常规治疗组(目标BG<12.0 mmol/L)，结果显示：严格血糖控制对临床结局没有显著影响，但严格控制组12个月医疗费用较低。2017年，HALF-PINT试验[95]再次探讨了这个问题，比较了35个中心PICU患者的2个BG目标范围(BG 4.4~6.1 mmol/L和BG 8.3~10.0 mmol/L)，但该试验被提前停止，因为在低阈值组，该试验被认为受益的可能性较低，且有证据表明可能存在损害(不显著病死率升高、感染增加和严重低血糖)。严格血糖控制已被广泛研究，但尚未显示有任何显著的获益，且与潜在的危害相关。因此，在危重患者考虑胰岛素治疗时应谨慎。

另一个受到关注的此类疗法是肠外营养(parenteral nutrition，PN)中的使用。PEPaNIC试验[96]对比了1 440名危重患儿在早期(入院后24 h内)和晚期(入院后第8天)开始PN的情况，研究发现晚期肠外营养组新发感染较少，机械通气持续时间较短，存活转出PICU和出院时间均较早。因此，开始PN时机选择采取一种深思熟虑的方法，可能还需要进一步的研究来总结危重儿童血糖管理的最佳策略。

表1概况总结了所有上述生理参数的证据和目前被公认的临床实践。

表1
表1 生理参数的证据总结
Full table

7 结论

危重患者的监护治疗涉及到挽救生命的干预措施和治疗所带来的潜在危害和获益之间的平衡问题，其目标是寻找治疗不足和过度治疗之间的最佳平衡点，以恢复机体的生理状态(图1)。

图1
图1 机体对应激源的反应，包括生理内稳态的中断和生理性适应。X轴代表时间线，该时间线表示整个生物体内随时间发生的事件序列。Y轴表示中的生理学和生理参数的正常范围变化。曲线代表不同管理策略的效果。

危重患儿的基本生命体征尚缺乏明确的标准化数值，许多治疗指南仅仅是专家共识，并没有得到严格的儿科证据支持，重症监护的目标是动态变化的，需要考虑具体的疾病病理学和患者的适应性生理学改变。

获得治疗不足和过度之间的平衡适用于各种疾病的严重状态。在最严重的平衡紊乱发生时，机体可能没有任何生理的反应而完全失控，例如心脏或呼吸停止。管理的重点在于机体复苏恢复氧输送。即使在提供有效心肺复苏(cardio-pulmonary resuscitation，CPR)的情况下，文献也显示过度治疗可能会造成危害，并对CPR效果产生影响。例如有研究[97-99]表明：心肺复苏期间增加通气频率会导致平均胸内压升高，从而减少静脉回流、心输出量、降低冠状动脉灌注压和主动脉血压，从而影响自主循环的恢复。

此外，在一些情况下，即使尽最大努力去重建生理内环稳态，仍不可能有良好的结果，此时就应该快速认识到治疗重点是临终关怀，让患者及其家人最大获益。在临终关怀可能更合适的情况下，“挽救生命”的干预在伦理上变得更加复杂，有可能被医务人员或患者家属视为过度或不适当，这就带来道德上的痛苦和不安。最近的数据表明，内科医生认为给患者提供过度的监护和治疗是预测不良(包括死亡)的预测指标[100]，这表明改善ICU的道德氛围可能会提高临终关怀的质量，并可能改善医务人员的道德福祉。

在这篇综述中，我们集中讨论了6个临床常用的监测指标和生理变量，提出了它们在目前指南推荐中的支持证据，并强调了这些指标的正常值范围定义和临床实践中普遍接受的范围之间存在的偏差和不足之处。总之，重症医学中的教条主义必须接受持续不断的挑战，以确保我们最终为患者提供最佳的监护和治疗。

Acknowledgments

Funding: This study received no direct funding but was supported by the National Institute for Health Research Great Ormond Street Hospital Biomedical Research Centre. The views expressed are those of the authors and not necessarily those of the NHS, the NIHR or the UK Department of Health.

Footnote

Conflicts of Interest: All authors have completed the ICMJE uniform disclosure form (available at https://pm.amegroups.com/article/view/10.21037/pm.2018.12.03/coif). MP serves as an unpaid editorial board member of Pediatric Medicine from Jul 2018 to Jun 2020. SR received no direct funding but The employing institution (Great Ormond Street Hospital NHS Foundation Trust) was supported by the National Institute for Health Research Great Ormond Street Hospital Biomedical Research Centre. The views expressed are those of the authors and not necessarily those of the NHS, the NIHR or the UK Department of Health. The other authors have no conflicts of interest to declare.

Ethical Statement: The authors are accountable for all aspects of the work in ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.

Open Access Statement: This is an Open Access article distributed in accordance with the Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4.0 International License (CC BY-NC-ND 4.0), which permits the non-commercial replication and distribution of the article with the strict proviso that no changes or edits are made and the original work is properly cited (including links to both the formal publication through the relevant DOI and the license). See: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

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译者

罗小丽。电子科技大学医学院附属成都市妇女儿童医院•成都市妇女儿童中心医院。（更新时间：2021/7/14）

(本译文仅供学术交流，实际内容请以英文原文为准。)

doi: 10.21037/pm.2018.12.03
Cite this article as: Feinstein Y, Matettore A, Ray S, Brown K, Ramnarayan P, Peters M. Limitations of adaptive physiology: are normal values really normal in the critically ill child?. Pediatr Med 2019;2:1.

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