心理健康的关键性社会决定因素对全球儿童的影响及解决策略：叙述性综述

前言

近期全球儿童和青少年的心理健康问题越来越多。心理健康与身体健康紧密相关，受到儿童或青少年时期社会、经济和局部环境的影响。如抑郁等许多常见心理疾病的危险因素是与社会不平等显著相关的^[1]。

如图1所示，始于儿童和青春期的社会不平等可以影响一个个体的终生，并且可以在代际之间延续，早期解决这个问题是很重要。在本文中，我们回顾了儿童和青春期心理健康与贫困、食品安全/营养、邻居/社区、创伤、种族歧视等特定社会决定因素之间的关系，并对近期确定的心理健康决定因素——种族歧视进行了讨论。最后，我们回顾了改善这些重要因素的可能策略。

图1 一个生命过程的观点追踪健康的不平等性，改编自WHO欧洲健康与健康差异社会决定因素综述^[1]。

方法

作者利用一个研究数据库检索关键词“影响健康的社会决定因素”、“儿童心理健康”、“青春期心理健康”、“心理健康的社会决定因素“、“种族歧视和心理健康”进行检索，并进行了一个文献综述。这个检索提供了过去十年内的大量文献以及一些发表超过10年的具有奠基性意义的论文，对查找出的这些文献进行进一步评估确认其是否涉及儿童和青少年的心理健康决定因素。那些最终作者一致认可可用于进行叙述性综述的文献列在了论文末尾的参考文献部分。

贫困与收入不平等

贫困是影响儿童和青少年心理健康的社会决定因素之一。近期，经济衰退、病毒大流行、政治冲突、难民危机、以及全球变暖相关的自然灾害等的全球问题已经增加了全世界儿童在贫困或低收入不平等环境中成长的可能性。

在全球范围内几乎有12亿人口处于极度贫困中或者在就业、住房、保健和教育等方面缺少基本安全保障。全球范围内大多数贫困的人口都居住于南亚或者撒哈拉以南的非洲，此外在一些领土面积较小、不稳定、存在战争的国家在贫困的概率也较高^[2]。根据美国精神病学会，处在贫困环境中可能会存在食品不安全以及住房条件不合格等不良的生活状况，此外也与营养缺乏、医疗保健受限、居住区域不安全等问题相关^[3]。这些因素反过来也会影响身体和心理健康。进一步说来，社会经济背景更低阶层的儿童和青少年更容易出现学业成绩差、行为问题、身体健康问题和发育迟缓。

贫困与学业成绩

贫困已被证实对儿童的注意力和记忆力具有不良影响。一项关于贫困和儿童健康的研究中，康奈尔大学的研究者们追踪了341例儿童长达15年，通过让参与者按照声音或光线的特定顺序按压有颜色的垫片来评估短时空间记忆。研究者注意到在处于贫困状态的参与者更可能出现短期空间记忆下降，并且不能完成中收入家庭参与者同水平的任务。研究者也注意到贫困儿童更容易存在慢性压力，并且影响持续整个成年期^[4]。

贫困与心理结局

在一项中国农村贫困儿童的研究中，研究者们回顾了近1300名4-9年级儿童的基于学校背景下的调查，他们总结发现贫困与个体的心理健康显著相关，同时，家庭成员和同伴对于贫困和儿童心理健康也有调和作用^[5]。

研究显示低收入家庭的儿童和青少年出现行为和心理问题的风险很高，例如冲动行为、注意缺陷多动障碍（ADHD）、焦虑、抑郁、以及低自尊等。贫困儿童出现霸凌等反社会行为以及无助感行为的概率也高于更富裕家庭的儿童^[3]。

值得注意的是，尽管这些研究显示行为风险与贫困相关，数据并不支持贫困将必然导致行为问题。场景和环境的影响需要考虑。

贫困与身体健康

贫困也可以影响大脑的发育。在贫困环境中成长与儿童更少的白质和大脑皮层灰质，以及更少的海马体和杏仁体体积相关^[6]。低收入环境中的儿童和青少年出现哮喘和贫血等身体健康问题的风险增加^[7]。

正如之后将讨论的，缺少健康的食物可以导致儿童超重或者肥胖。此外，周围区域和社区水供中铅含量超标或者农业或工业废水倾倒入水等环境污染物中也会影响健康。当贫困儿童或家庭难以获得常规医疗保健时这些影响会加剧。

收入不平等与幸福

全球范围内，来自社会经济水平较低的团体的儿童和青少年不太可能享有最优的健康和个人发展资源。例如在宏观水平上，收入不平等与更高的BMI、更多的心理症状、以及生活满意度降低相关^[7,8]。来自英国的研究也显示在年幼儿童中家庭收入与社会性情绪困扰之间存在相反关系，然而这个负性影响可以通过积极的养育过程和健康的社会和情绪纽带而被减轻^[9]。

食物不安全与营养不良

食物不安全是指没有足够的途径去获得安全、充足和营养的食物来满足个体的膳食所需^[10]。营养不良是指能量和营养物质摄入不足或者不平衡。营养不良这个术语既涵盖营养不足，如发育迟缓（相较年龄而言身高较低）、营养浪费（相较身高而言体重不足）和体重过轻（相对年龄而言体重不足），也包括微量元素缺乏（缺少重要的维生素和矿物质）以及“营养过剩”，包括超重和肥胖。

食物不安全和营养不良影响全球成千上万的婴儿、儿童和青少年。COVID-19的大流行已经不幸地导致了遭遇饥饿的儿童和青年的人数增加。食物不安全和营养不良与儿童和青少年更差的心理健康结局相关。

食物不安全与心理健康

食物不安全与心理健康问题增加相关，并且在高收入和低收入国家中都存在。在一项联合国儿童基金会2014-2015年开展的研究中，41%的15岁以下儿童与面临中重度食物不安全问题的成人共同居住，19%儿童与面临严重食物不安全问题的成人共同居住。总的来说，在这些调查的国家中10个儿童中就有1人缺少安全、充足和营养的食物^[11]。

在另一项涉及147个国家的联合国儿童基金会研究中，使用食物不安全经验调查量表（Food Insecurity Experience Scale Survey Module）评估了个体的食物不安全情况。在这个研究中心理健康的指标是基于参与者近期抑郁和心理痛苦的体验来计算的。值得注意的是，食物不安全的发生率在东亚最低，接近20%，在撒哈拉以南的非洲最高，接近76%。重要的是，综合所有调查对象后发现食物不安全与更差的心理健康相关^[12]。

食物不安全与医疗保健获取

除了更差的心理健康，家庭食物不安全也与更差的医疗保健的获得相关，并且会伴随更多的急性和慢性的健康问题。Thomas等人开展的一项基于美国的研究使用来自国民健康访谈研究（National Health Interview Study）（n=29341）在全国范围内收集的具有代表性的数据，该研究调查了2-17岁儿童的健康结局。研究发现食物不安全家庭的儿童相比那些没有食物不安全问题的儿童在一生中出现抑郁症状的比例高19.1%和27.9%，并且发生急诊事件的概率高25.9%。这个研究的作者们提示用于减少儿童家庭食物不安全情况的政策也许也会降低儿童慢性和急性健康问题以及医疗保健的需要^[13]。

母体营养过剩和营养不足与儿童健康

母体营养不足和较低的孕期BMI可能是产科不良结局的危险因素。另一方面，摄入过多加工食品的母体营养过剩也可能预示儿童和青少年更差的心理健康结局。

研究显示孕期充足的营养摄入对于神经发育和正常的出生体重很重要。例如维生素A缺乏可以造成儿童严重的可预防性失明^[14]。因此，确保孕期充分的维生素A、铁、胆碱、维生素B12、锌、碘的摄入非常重要。事实上，动物模型显示在孕期增加胆碱等营养物质的摄入可以缓解不良的社会交往、改善焦虑行为^[15]。

营养不良与认知发展

在低收入国家，每年大约有三千万由于孕期营养不良导致生长发育迟缓的婴儿出生。婴儿和儿童出现营养不良将影响早年认知能力的发育。婴儿营养不良也与成年期的慢性疾病紧密相关^[16]。现在令人担心的问题是生命最初2年的营养不良所产生的影响几乎是不可逆的。研究显示营养不良的儿童往往会更晚进入小学、更早退学，并且总的来说学习成绩不如营养良好的同龄人^[14]。因此，解决婴儿和儿童营养不良的问题可能对个体的发育和健康有长期获益。

周围地区或社区

除了例如贫困和食物短缺等因素外，儿童和青少年生活的周围地区或社区可以显著影响他们的心理和行为健康。这个包括环境因素，例如暴露于暴力或物理环境，比如打破窗户到空气污染物。同时，去周围地区工作以及获得教育和医疗资源的地理距离等地理因素也是个体的结局和儿童心理健康之间的关联因素^[17]。

污染与心理健康

污染可以影响身体和心理健康。例如产前暴露于空气污染与学龄期儿童左脑半球白质体积减少相关^[18]。这会导致更慢的神经系统处理速度，ADHD、和其他外化症状。

在全球的许多地区，儿童和青少年均暴露于常规的噪音、灰尘、以及继发于道路交通的污染物中。根据一项英国的研究，儿童暴露于建筑和交通造成的空气污染可以增加后期抑郁发生的可能性。这项研究的研究者发现在伦敦空气污染严重地区成长的儿童和青少年相比在空气清洁地区成长的同龄人更有可能在18岁前患有抑郁和其他心理疾病。当研究对象基于10岁前暴露的空气质量被分为不同组时，研究者发现模型底层7%的人群（他们暴露于最恶劣空气）相比于模型顶端7%的人群（他们暴露于最干净空气）出现双相情感障碍、精神分裂、抑郁、和人格障碍的发生率分别高29%、148%、51%和162%。

空气污染如何影响心理健康存在几种解释。在一个基于动物研究的理论中，呼吸道炎症可以导致炎症反应通过全身到达大脑。在另一个理论中，空气污染通过鼻子到达大脑并在此积累和造成损害^[19]。

在全球范围内如新德里和北京的许多地方，在常规的基础状态下儿童和青少年暴露于高浓度的空气污染中。根据WHO，如果儿童暴露于严重的空气污染中，他们发生大脑发育延迟及慢性呼吸道疾病的风险更高，并且在成人期更易患癌症和卒中。

绿地空间与ADHD

在例如香港和纽约的城市地区，儿童和青少年更难接触绿地空间和大自然。然而研究显示接触绿地空间可能会对情绪和行为问题有积极影响。例如，研究显示在大自然中度过一段时间可以减少儿童的ADHD症状，而且“绿地时间”可能是药物治疗和心理治疗之外的不可或缺的部分。

研究者显示在室内无窗的空间中玩耍的儿童比在室外绿地空间中玩耍的儿童症状更重^[20]。并且，暴露于绿色自然的城市环境相比于那些暴露没有绿色自然的城市环境中的ADHD的儿童和青少年，前者人群的注意力测试得分高于后者人群^[21]。

周围环境不安全与心理健康

不安全的周围环境可能会使儿童遭遇霸凌以及人际关系、社群或法律强制的暴力行为，这会造成其他的心理问题。经历暴力事件的低收入群体相比那些有同样遭遇的中产阶级或者高收入群体可能更难得到社会资源来回应和解决事件发生的潜在原因，进而由于无法解决的暴力行为反复发生而造成长期影响。在儿童团体中遭遇暴力事件可以导致复杂的创伤后应激障碍、心灵创伤、身体损伤、残疾、以及死亡。儿童和青少年经历的暴力事件会与他们此后的暴力行为相关。这个反过来会增加年轻人受到伤害并且受到少年司法制度裁决的风险^[22]。

同龄人团体对弱势青少年的影响显著。研究显示在青少年期的不良影响与青少年成绩差以及有更多的反社会行为之间存在很强的相关性^[17]。然而积极的关系（不论是与朋友、父母还是老师）以及宗教与精神活动可能具有保护作用。一项研究调查了社区暴力事件频发的非洲裔美国人社区中的儿童，发现遭遇暴力事件导致的复杂的PTSD可以通过正式的亲属关系以及精神活动或其他共存的支持而得到缓解和调和^[23]。

创伤

负性的儿童期事件（ACFs）是指生命早期发生的能导致毒性压力和影响成人健康的创伤事件。毒性压力与严重或持续性的威胁相关，例如虐待、忽视或者是父亲或母亲患有未经治疗的精神疾病^[24]。

毒性压力、大脑发育与免疫系统

当压力反应被过度激发时可以影响大脑发育、免疫系统和DNA转录。具体来说，大剂量的应激激素可以影响大脑执行功能，在影像学研究中显示脑区中控制记忆和情绪调节的海马体萎缩以及作为大脑恐惧中枢的杏仁体体积增大^[24]。

在童年期发生很多不良事件的儿童中，他们大脑中负责愉悦和奖励的区域可以受到显著的影响，导致这些个体可能感受到更少的快乐并且需要更高的激素水平才能感受到快乐，这样反过来会导致冒险行为和物质依赖。除了影响大脑发育，ACEs也可以影响免疫系统，使青少年更容易发生慢性炎症和类似于哮喘的自身免疫疾病。一篇文献指出，经历过4次或以上ACEs的儿童或青少年发生哮喘的风险是没有ACEs的同龄人的2倍^[25]。

ACEs与细胞早衰

ACEs可以影响DNA翻译和合成的方式。具体来说，ACEs暴露可以导致保护DNA免于损耗和撕裂的端粒缩短并且造成细胞早衰。这个风险与暴露于逆境以及是否有一个可以减少慢性应激影响的养育者相关^[25]。

创伤与医疗事件

童年的创伤性经历与个体一生中更多的医疗事件相关。ACE研究是一项纵向研究，研究了童年创伤对成年期的影响。这个研究纳入了近17000名19-90岁的参与者。研究者们收集了参与者自童年时经历虐待、暴力、养育者存在精神障碍以来的病史。值得注意的是，接近2/3的参与者经历过至少一个童年创伤，其中将近70%的人报道有2个或以上童年创伤。研究结果清晰地显示童年创伤与高风险行为（如吸烟）、慢性疾病和早夭相关^[26]。

种族歧视

种族歧视是指一种认为种族（根据人的外表特点）是人类特性、能力和权力主要决定素的观念，并且认为种族差异（例如皮肤颜色）在特定人群中会产生遗传优势。尽管种族歧视是一个比较新的术语，种族歧视的概念存在于全球很多社群中。种族歧视已经越来越多地被视为影响儿童心理健康的社会决定因素。在过去，认为种族歧视影响儿童和成人的健康和幸福的观点被认为存在争议。人们通常认为如果消除了贫困，种族差异对幸福的影响将得以解决并且种族歧视本身并不会造成贫困以外的问题。然而近期许多国家将种族歧视强调为一个对儿童和青少年的生活造成深远影响的独立因素。事实上，保守的种族歧视目前在美国被视为一个公共卫生紧急事件^[27]。

种族歧视、教育水平与工作收入

红线政策是指不让特定种族的人居住或购买在指定区域之外的房子。种族歧视和红线政策依旧显著决定着黑色人种和棕色人种可以居住在哪片区域。这些因素可以影响教育系统，并且影响工作机会和工作收入。值得注意的是，刻意设置的制度上的障碍会限制黑色人种和棕色人种家庭得到特定工作和更高收入的可能性^[28]。

在美国，不论教育情况如何，工作和工资收入的差异持续存在。非洲裔美国女性的工资收入与工作岗位和工作内容之间存在的差异最大。低收入和资源不足可能导致更低教育水平，食物不安全、居住地区不安全、家庭不稳定、更多的母亲死亡，以及与教育水平无关的更差的经济状况。

种族歧视与心理健康

研究显示种族歧视与抑郁、焦虑、精神压力等更差的心理健康及身体健康恶化相关^[29]。一篇回顾了多项研究的综述发现遭遇歧视的青少年相比没有这种经历的青少年发生抑郁等心理健康疾病的可能性更高^[30]。在最近一项针对亚洲籍美国大学生的研究中，参与者要求每天进行种族相关应激源以及身体健康状况的调查，研究显示当参与者经历“种族相关的小侵犯”或虐待时，他们的睡眠质量下降并且延续到第二天^[31]。

健康状态的社会决定因素在美国通过结构性的种族歧视而被放大。尽管许多协调者发表了理论声明，种族群体社会经济状况、年龄、性别间的关系依然需要进一步研究。在2019年，美国儿科学会发表了一项政府声明正式确定了种族歧视在儿童和青少年幸福方面的影响^[32]。当然，种族歧视和它的不良影响不只在美国存在。全球范围内均有研究者在探索表型（一个人的外在特点）和其他种族相关因素对他们国家儿童健康的影响，并且他们得出了相似的结果^[33]。

解决心理健康社会决定因素的关键策略

一般概念

根据一些2014年世界卫生组织（WHO）的综述^[9]，在解决社会决定因素和心理健康时应考虑下面这些概念：

• 使用一个生命过程的观点

一个生命过程的观点提示在生命的每一个阶段健康都受单独因素和共同因素的影响。

• 注重早期干预改善健康状况

旨在儿童生命早期进行干预的课题可以防止急性和长期的心理健康问题，尤其是在中低收入的国家。这个方法可以帮助儿童和青少年最大程度地发挥他们的潜能并且茁壮成长。

• 解决身体问题来改善心理健康

具体来说，如果没有解决影响全体儿童健康的障碍因素，就没法减轻心理健康的不平等状态。对急性和慢性的躯体疾病提供综合的照顾有助于预防心理健康问题。

• 在所有政策中优先心理健康问题并且确保心理健康的公平性

全球都需要更好地关注和认识心理健康问题。不仅在那些显著缺乏资源的低中收入国家，即使在高收入国家，心理健康资源、薪酬结构、以及污名化等问题的解决也面临巨大挑战。

• 地方和国家层面的政策实施

最后，减少心理健康的不平等性是一项必须在地方层面和国家层面解决的任务。国家层面的政策最有可能对减少不平等问题产生巨大影响。在国家层面上例如缓解贫困、对生命过程实施有效的社会保护、减少歧视、防止暴力冲突和推进医疗保障、住房、教育资源的获得等大规模的行动可以实现人群中心理健康的显著获益。

解决社会决定因素的特定策略

下面是一些是解决贫困、食物不安全、家庭和社区相关问题、创伤、和种族歧视的更为特异的策略。

贫困

贫困可能会影响一个家庭为儿童提供安全和健康生活环境的能力。父母有工作以及有获得平等受教育机会将对家庭和儿童产生巨大的支持作用^[9]。

家庭、邻居和社区

学校在社会能力、情绪控制、学术能力、和认知能力方面对儿童具有重大影响。在学校环境中来解决儿童和青少年的心理健康问题的行动在全球范围内都开展得很成功^[9]。受暴力影响较大的社区中出现心理健康问题的几率很高，在这些地方开展基于学校的干预措施效果尤其显著。

关于社会空间，最近一项研究回顾了城市绿地对心理健康的影响方面的证据，研究显示这些空间有助于心理放松和缓解压力，此外还可以减少空气污染。因此，需要在人们居住区域周围的设置小的绿地空间，也需要像公园这种提供正式娱乐设施的更大的绿地空间^[34]。

确保安全和健康的环境也很重要，因为环境对于儿童的成长和发育具有深远的影响。为了给儿童提供一个健康的环境，WHO建议改善卫生状况、减少空气污染、建造更安全的建筑物^[11]。

营养不良和食物不安全

在儿童期和青春期早期以及全过程中消除食物“荒漠”和增加获取低价的健康食物的途径是很重要的。推广母乳喂养是保护婴儿的最佳方法之一。母亲的营养状况很关键，并且消除必需营养物的摄入不足可以为孕期健康以及婴儿的身体和心理健康提供良好支持。在最近一项尼泊尔的试验中，补充低剂量的维生素A可以降低44%的母亲死亡率，这是一个改善儿童结局的低成本策略^[35]。

研究也显示基于社区的策略需要强化家庭食品安全。在社区开展意识推广行动可用于提高人们对健康和营养的重要性的认识。还需要确保青春期的女孩和受孕前育龄期女性有一个可持续的、充足的碘摄入来预防精神迟滞和碘缺乏。这可以通过长期食用含碘盐和面包等加碘的食物来实现^[9]。

创伤

儿童和青少年暴露于超过一个创伤事件是很常见的，并且暴露于慢性创伤的儿童面对其他的创伤影响尤其脆弱。当对家庭进行专业研究时，需要注意特定的创伤，但是深入、详细地收集生命全过程中所有的创伤事件并且提高综合的心理支持也是很重要的^[24]。

种族歧视

最后，回顾和修订那些医疗保健、住房、教育、经济系统中使种族歧视制度化的政策对于解决全球儿童和青少年心理健康和幸福的差异和不平等的广泛影响尤其重要^[36]。

结论

在这个综述中，我们总结了关于解决心理健康问题和降低贫困、食物不安全、周围环境不安全、创伤、和种族歧视等相关的心理健康问题发生风险的大量证据。因此，对于研究者、健康领域专家、政策制定者和其他相关者来说确保全世界共同行动是非常重要的，具体措施包括采用一个全生命周期的视角、关注于早期干预、解决全体儿童的健康问题、确保所有政策中心理健康的平等性、以及在地方和国家层面采取行动来解决心理健康的社会决定因素。